心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力，活动耐量受限，以及液体潴留（肺淤血及外周水肿）。心衰是大多数心血管疾病的最终归宿和死亡原因，也是各种心脏疾病的终末阶段。根据心力衰竭的表现分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭；根据发病的急、缓可分为急性心力衰竭与慢性心力衰竭；根据左心室射血分数分为左室射血分数降低的心衰和左室射血分数保留的心衰。

（一）临床表现

　　1．慢性左心衰竭　主要表现为劳力性呼吸困难，即活动后出现胸闷憋气、易疲劳；夜间阵发性咳嗽、呼吸困难、严重时不能平卧；急性发作时会出现咯粉红色泡沫样痰。查体可见心尖搏动范围扩大且向左下移动、可听到舒张期奔马律、肺动脉第二心音（P2）增强、肺底部有湿啰音。

　　2．慢性右心衰竭　感觉疲倦、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐。查体可见三尖瓣区收缩期杂音，肝脏肿大并有压痛，颈静脉怒张，甚至可以出现肝颈静脉回流征，身体低垂部位出现对称性可凹性水肿。

　　3．全心衰竭　兼有左心室衰竭及右心室衰竭的症状和体征。

　　（二）实验室及辅助检查

　　1．实验室检查　血浆利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）可用于心衰的诊断与鉴别诊断，还可用于评估慢性心衰的严重程度和预后。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时不支持慢性心衰诊断。检测肌钙蛋白可明确是否合并急性冠脉综合征，此外所有心力衰竭的患者均应定期检查血常规（特别关注有无贫血）、尿常规、血生化（包括电解质、肌酐、尿素氮、血糖、血脂、肝功能等）。老年人注意检查甲状腺激素水平。

　　2．心电图　心力衰竭患者均应做心电图检查，可提供既往心肌梗死、左心室肥厚及心律失常等线索。

　　3．胸部X线　可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。

　　4．超声心动图　可观察心脏各腔室的大小及形状、瓣膜情况及功能、心室壁厚度，判断患者有无心肌收缩异常、心包积液、腔室内血栓或肿瘤，评价心搏出量、左心室射血分数（LVEF）、E/A比值等。LVEF正常值>50%，E/A比值正常值≥1.2。

　　5．其他辅助检查　并非所有患者都需进行该类检查，用于部分患者进一步明确心衰病因，包括心脏核磁、冠脉造影、核素心室造影、负荷超声心动图等。

　　（三）慢性心衰的心功能分级与评估

　　1．NYHA分级　目前临床普遍应用美国纽约心脏病学会（NYHA）分级方法作为慢性心力衰竭的分级（表2-1-11）。

　　2．6分钟步行试验　评价患者的运动耐力，6分钟步行距离大于450m为轻度心衰，150m至450m之间为中度心衰，小于150m为重度心衰。

　　（四）鉴别诊断

　　1．慢性左心衰竭的鉴别　慢性左心衰竭出现的劳力性呼吸困难应与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺气肿、劳力性心绞痛相鉴别；夜间阵发性呼吸困难应注意与静息型心绞痛、睡眠呼吸暂停低通气综合征相鉴别。

　　2．慢性右心衰竭的鉴别　慢性右心衰竭导致的水肿应注意与急、慢性肾炎、肝硬化、低蛋白血症引起的水肿进行鉴别；慢性右心衰竭引起的肝大应注意与慢性肝病进行鉴别。

（一）病因治疗

　　1．基础病治疗　对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如缺血性心肌病、心肌炎、高血压、心脏瓣膜病等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗。

　　2．诱因治疗　发生心力衰竭的诱因常为感染、心律失常、静脉输液过快、电解质紊乱、贫血等，应积极预防或控制。

　　（二）一般治疗

　　1．休息和适度运动　临床情况改善后，在不引起症状的情况下，鼓励患者进行适当的运动。NYHA Ⅱ~Ⅲ级的患者可在康复专业人员指导下进行运动训练，有助于改善症状、提高生活质量。

　　2．控制水钠摄入　严重心衰患者液量应限制在1.5~2.0L/d，有助于减轻症状和充血，轻中度症状患者不需常规限制液体。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者需限制钠摄入小于2g/d，轻度或稳定期心衰患者不主张严格限制钠摄入。

　　3．饮食和营养　应给予低脂饮食、戒烟、限酒、控制体重，严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者应予营养支持。

　　4．心理治疗　不良心理状态是心衰恶化的重要因素，应给予患者及时的心理疏导，必要时可给予药物干预。

　　（三）药物治疗

　　1．利尿剂　合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一，是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。包括袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，前者适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，后者仅适用于轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者。有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂，需从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.5~1.0kg为宜。症状缓解后应以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。

　　2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂　包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及醛固酮受体拮抗剂。ACEI是治疗心衰的基石和首选用药，可降低心衰病死率、改善患者预后，所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。应用时需从小剂量开始，逐渐递增直至达到目标剂量。因咳嗽副作用而不能耐受ACEI的患者可替换为ARB。醛固酮抑制剂可抑制心肌重构，对于LVEF≤35%、NYHA Ⅱ~Ⅳ级，或已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者，应加用小剂量螺内酯。

　　3．β受体阻滞剂　长期应用可改善心衰患者的临床症状和预后、降低死亡风险。结构性心脏病、伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者需终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。β受体阻滞剂的应用应个体化，从小剂量开始，2~4周增加一次剂量，当静息心率降至55~60次／分时所用的剂量为治疗的最大可耐受剂量。

　　4．正性肌力药　洋地黄类药物可改善心衰患者的临床症状，但对远期预后无改善。适用于慢性LVEF降低的心衰已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合。不适用于NYHAⅠ级患者。已应用地高辛患者不宜轻易停用。地高辛维持量0.125~0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。应严格监测地高辛中毒的不良反应及药物浓度。

　　5．扩血管药物　一般在慢性心衰中不推荐使用，常合用硝酸酯类药物以缓解心绞痛或呼吸困难症状。

　　6．伊伐布雷定　特异性抑制窦房结起搏电流从而降低心率，适用于窦性心律的LVEF降低的心衰患者，在使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次／分，并持续有症状时可加伊伐布雷定。或是不能耐受β受体阻滞剂，心率≥70次／分的有症状患者。