消化道以屈氏（treitz）韧带为界，其上发生的出血称为上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及经十二指肠乳头流出的胆道和胰腺病变引起的出血；其下发生的出血称为下消化道出血，包括小肠、大肠病变。按病因可分为静脉曲张出血和非静脉曲张出血。大部分消化道出血根据临床表现和相应检查可以确定部位病因，极少数不能确定出血来源的称为不明原因消化道出血。不明原因消化道出血多为小肠出血，是诊断难点。急性大量消化道出血多发生在上消化道，是临床急症，常伴有血容量减少及急性周围循环衰竭，虽然近年诊治水平已经有了很大提高，但仍有相当高的病死率，临床必须高度重视。

　　1．病史　上消化道出血患者通常有胃十二指肠疾病史或用药史，如消化性溃疡、良恶性肿瘤、胃黏膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病）、剧烈呕吐、肝硬化门静脉高压、全身性疾病如血液病、存在其他严重疾病导致应激性相关胃黏膜损伤、服用非甾体类抗炎药物等。下消化道出血可有肿瘤和息肉、炎症性病变、血管病变、憩室、缺血性肠病、腹部放疗等原因和病史，其中大肠癌和息肉最为常见。值得注意的是有相当部分患者此前并无明确病史或不适症状，而消化道出血为其首发症状。

　　2．呕血与黑便　是上消化道出血的特征性表现。血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁使粪便呈黑色，由于表面附有黏液发亮而类似柏油，又称柏油样便。上消化道大量出血后均有黑便或柏油样便甚至暗红色血便。由于血液中血红蛋白经胃酸的作用变为正铁血红蛋白，呕吐物可呈棕褐色咖啡渣样。短期出血量大、出血部位在幽门以上者常表现呕血。胃内蓄积血量在250ml~300ml时即可引起呕血。出血量在50ml~100ml可出现黑便。若出血量少、速度较慢也可不表现为呕血。有呕血即提示上消化道出血。黑便多来自上消化道出血。血液在高位肠腔停留过久亦可以呈黑便或柏油样便。血便多来自下消化道出血，但上消化道短期大出血也可单纯表现为血便而不伴有呕血，需要与下消化道出血加以鉴别。排鲜血不与大便相混合或只附着于大便表面、便纸带血、便后滴血或喷血，通常是内痔出血。

　　3．失血性周围循环衰竭　急性大量失血由于循环血量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、乏力、心慌、尿量减少、血压偏低；慢性持续出血开始可无不适表现，累积到一定程度后可表现为突然发生的晕厥，严重者呈低血容量性休克。

　　4．发热　消化道大量出血后，部分患者在24小时内出现低热，持续数天后恢复正常，其原因尚不明确，可能与周围循环血量不足，导致体温调节中枢功能障碍有关。

　（一）实验室检查

　　1．血常规　大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。经过一段时间，随着组织液渗入血管内使血液稀释，才表现为贫血。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。白细胞、血小板减少有助于提示肝硬化静脉曲张出血诊断。

　　2．呕吐物潜血及便潜血　潜血试验阳性提示消化道出血可能，但应注意排除食物或药物因素。食用动物血制食品、猪肝等可使大便呈黑色，大便潜血试验阳性；服用铋剂、铁剂和某些中药也可使大便变黑，但大便潜血试验呈阴性。

　　3．肾功能检查　大量出血后，由于血液蛋白质的消化产物在肠道内被吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症，一般数日后降至正常。

　　4．肝功能检查　对判断病因、病情有帮助，如协助肝硬化诊断。

　　（二）辅助检查

　　1．内镜检查　内镜是诊断消化道出血病因的首选检查方法，根据情况应尽早进行检查，如胃镜和结肠镜，在多数情况下可以明确诊断，同时还可以在内镜下进行止血治疗。胶囊内镜用于对小肠病变诊断，在小肠内拍摄的图像通过无线电发送到体外接收器进行图像分析。单气囊或双气囊小肠镜插入深度已大有改进，可以在直视下观察病变，且可以进行活检和治疗，但一次检查仍难以观察到全部小肠，常需分别经口侧进镜和经肛侧进镜以期尽可能观察到全部小肠。

　　2．腹部超声　对肝硬化引起的消化道出血诊断有帮助。

　　3．X线钡剂造影　包括钡餐、钡灌肠和小肠气钡双重造影。不适合在有活动出血时进行检查，目前已经多为内镜检查所替代，但在内镜检查有禁忌或内镜不能够达到病变部位时，则有特殊诊断价值。

　　4．其他检查　选择性腹腔动脉造影在某些特殊情况，如患者有内镜检查及手术禁忌证、持续活动性大出血处于休克状态、内镜检查无法进行，此时进行选择性腹腔动脉造影有助于发现出血部位并同时进行介入治疗。有活动出血时可以提高诊断率。磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancreatoagraphy,MRCP）是非侵入性检查，可以大部分代替内镜下逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）的诊断功能。腹部CT及小肠重建可以观察腹腔脏器及小肠成像，已基本代替了小肠X线钡剂造影，是诊断小肠病变的重要方法。放射性核素扫描是用核素标记红细胞，在出血部位溢出形成浓染，可作出初步定位，必须在有活动出血时进行。

消化道出血有一定的自愈性，大多数情况在药物辅助治疗下出血可以停止，但仍有少部分患者持续反复出血，并由于出血并发症而死亡，及时诊断积极治疗非常重要。

　　（一）一般治疗

　　1．患者应禁食、卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕吐物吸入引起窒息。

　　2．监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、尿量及神志；观察呕血黑便情况；定期复查血常规与尿素氮；必要时进行心电监护。

　　（二）补充血容量

　　立即建立有效静脉通路，尽快补充血容量，可先输入平衡液或葡萄糖盐水。

　　（三）止血治疗

　　1．药物止血

　　（1）抑制胃酸分泌药物：适用于上消化道出血。质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂，前者在提高及维持胃内pH值的作用上优于后者。血小板聚集-分散、血块形成-纤溶受到局部酸碱度的影响，pH值低于6.0时，血小板开始分散且纤溶过程开始。因此抑制胃酸分泌、提高胃内pH值具有止血作用。此外抑制胃酸还有促进创面修复愈合的作用。急性大出血时应静脉途径大剂量给予质子泵抑制剂治疗，例如奥美拉唑80mg首剂量注射后，继以8mg/h静脉滴注72小时，之后改为常规剂量。

　　（2）血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉压，主要用于静脉曲张出血。例如垂体后叶素0.2U~0.4U/min持续静脉滴注，可同时使用硝酸甘油，即可减少内脏血管收缩带来的不良反应，也有协同降低门脉压的作用。硝酸甘油用法为舌下含服0.6mg，每30分钟1次。特利加压素止血效果好、不良反应少。

　　（3）生长抑素及其类似物：可减少门脉及其侧支循环血流量，降低门脉压，主要用于静脉曲张出血。14肽天然生长抑素用法为首剂250μg静脉缓注，之后250μg/h持续静脉滴注。8肽生长抑素是天然生长抑素类似物，常用剂量为首剂100μg静脉缓注，之后50μg/h持续静脉滴注。应用于非静脉曲张大出血时亦可能有效。

　　（4）去甲肾上腺素盐水：收缩黏膜血管止血。用去甲肾上腺素8mg加入冷生理盐水100ml的比例配制，胃管注入洗胃。

　　（5）其他药物：静脉曲张出血可以预防性应用抗生素，有凝血功能障碍者可静脉注射维生素K，注射用矛头蝮蛇血凝酶、口服凝血酶、云南白药等也有一定疗效。非选择性β受体阻断剂普萘洛尔有降低门脉压作用，但可减慢心率、降低血压，不适合在有活动出血时使用。

　　2．气囊压迫止血

对静脉曲张出血，经鼻腔插入三腔二囊管，注气胃囊（囊内压50~70mmHg），向外牵引加压固定，用以压迫胃底静脉止血，必要时注气食道囊（囊内压35~45mmHg）用以压迫食道静脉。持续压迫时间不应超过24小时，避免局部黏膜受损，放气解除压迫一段时间后，可重复充气压迫。

　　3．内镜止血

内镜下若见有活动出血或裸露血管的溃疡应进行内镜止血，方法包括电凝、金属夹夹闭、局部注射等；对食管静脉曲张可采用套扎、胃静脉曲张采用注射组织胶或硬化剂方法止血，在有活动出血时因视野不清、容易误吸，应尽量避免此时进行内镜检查治疗。

　　4．外科手术

非静脉曲张出血患者经内科积极治疗仍大出血不止者，应不失时机进行手术，以挽救患者生命，术中可结合内镜进行探查；静脉曲张出血急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免。

　　5．经颈静脉肝内门体静脉分流术

适合于内科积极治疗仍出血不止、又不适合外科手术的静脉曲张患者，短期止血效果确切，特别适合准备肝移植的患者。缺点是分流容易堵塞，远期效果不佳。

1．提倡良好健康的生活方式，不吸烟不饮酒，饮食作息规律，保障充足睡眠，按时进餐，避免进食过饱、过油腻，忌浓茶、咖啡及辛辣刺激食物。

　　２．注意观察大便颜色，定期做大便潜血检查。