抑郁障碍是最常见的精神障碍之一，是一类以情绪或心境低落为主要表现的疾病总称，伴有不同程度的认知和行为改变，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可出现精神病性症状，如幻觉、妄想等。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。在整个临床相中，不应该出现符合躁狂、轻躁狂发作诊断标准的症状群，一旦出现，就应诊断为双相障碍。最新的美国《精神障碍诊断与统计手册》（第5版）（DSM-5）中抑郁障碍包括破坏性心境失调障碍、抑郁症（major depressive disorder, MDD）、持续性抑郁障碍、经前期心绪不良障碍、物质／药物诱发的抑郁障碍、躯体疾病所致的抑郁障碍等亚型。抑郁症是抑郁障碍的一种典型状况，符合抑郁发作标准至少2周，有显著情感、认知和自主神经功能改变等症状，抑郁症的病程变化很大。

（一）临床表现

　　1．症状标准　出现5个或以上的下列症状，其中至少1项是心境抑郁，或丧失兴趣或愉悦感。

　　（1）无愉快感。

　　（2）精力减退或疲乏感。

　　（3）精神运动性迟滞或激越。

　　（4）自我评价过低、自责或有内疚感。

　　（5）联想困难或自觉思考能力下降，犹豫不决。

　　（6）反复出现想死的念头或自杀、自伤行为。

　　（7）睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多。

　　（8）食欲减低或体重明显减轻。

　　（9）性欲减退。

　　2．严重度标准　社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

　　3．病程标准

　　（1）符合症状标准和严重标准至少已2周，重度抑郁发作的症状极为严重或起病急骤时，抑郁不足2周也可作出合理的诊断。

　　（2）可存在某些精神病性症状，但不符合精神分裂症的诊断。若同时符合精神分裂症的症状标准，在精神分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

　　4．排除标准　排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁，从无躁狂或轻躁狂发作。

　　（二）辅助检查

　　1．血常规、尿常规、生化、甲状腺功能等检查。

　　2．心电图、X线、B超检查，酌情选择CT或MRI等检查排除躯体疾病所致的抑郁症状。

　　3．临床评估量表，有汉密尔顿抑郁量表、蒙哥马利抑郁量表、9条目简易患者健康问卷（PHQ-9）、Zung抑郁自评量表、Beck抑郁问卷、快速抑郁症症状自评问卷等。

　　（三）鉴别诊断

　　1．躯体疾病　不少躯体疾病可伴发或导致抑郁性障碍，如甲状腺功能减退症、尿毒症和维生素B12缺乏等。进行完善的病史追问，详细的体格和神经系统检查，辅以常规血、尿化验等。如果心境低落不是某一特定躯体疾病直接的病理生理结果，则应诊断为抑郁症。

　　2．神经系统疾病　最常导致抑郁的神经系统疾病包括帕金森病、痴呆、癫痫、脑血管病和肿瘤。神经系统检查和必要的辅助检查，如脑电图、CT或磁共振检查有利于鉴别。

　　3．双相抑郁　双相抑郁可能的预测指标有：早年（25岁以前）发病；女性；抑郁频繁发作；双相障碍家族史；情感旺盛气质或循环气质；不典型发作、伴精神病性症状或季节性发作；共病物质滥用或边缘性人格。心境障碍问卷（MDQ）、轻躁狂症状清单（HCL-33）有助于双相抑郁的识别。

（一）治疗策略

　　抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全病程治疗。抑郁症的全病程治疗分为：急性期治疗（8~12周）、巩固期治疗（4~9个月）和维持期治疗（一般倾向至少2~3年，多次复发3次或以上以及有明显残留症状者主张长期维持治疗）。

　　（二）药物治疗

　　1．药物治疗原则

　　（1）基于量表的充分评估与监测。

　　（2）确定药物治疗的时机。

　　（3）个体化合理用药原则。

　　（4）抗抑郁剂单一使用原则。

　　（5）确定起始剂量及剂量调整原则。

　　（6）换药原则，在足剂量足疗程仍无明显疗效时，可考虑换药。

　　（7）联合治疗原则，在换药治疗无效时，可考虑2种作用机制不同的抗抑郁药联合使用以增加疗效，也可考虑其他治疗方式，例如附加锂盐、非典型抗精神病药或三碘甲状腺原氨酸等。

　　（8）加强宣传教育。

　　（9）积极治疗共病。

　　2．治疗药物

　　（1）A级推荐药物，包括：①选择性5-HT再摄取抑制剂，如西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰；②选择性5-HT和NA再摄取抑制剂，如文拉法辛、度洛西汀和米那普仑；③去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁剂，如米氮平；④去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂，如安非他酮；⑤其他新型抗抑郁剂，如阿戈美拉汀、氢溴酸伏硫西汀。

　　（2）B级推荐药物，如三环和四环类抗抑郁药阿米替林、多塞平、氯米帕明、马普替林等，以及曲唑酮、瑞波西汀等。

　　（3）C级推荐药物：吗氯贝胺。

　　（4）其他药物：氟哌噻吨，美利曲辛、圣约翰草提取物片、舒肝解郁胶囊、巴戟天寡糖胶囊。

　　（三）心理治疗

　　常用的心理治疗有：支持性心理治疗、精神动力学治疗、认知行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗、正念治疗等。支持性心理治疗可适用于所有就诊对象，各类抑郁障碍患者均可采用或联用；精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚类，适应对象应有所选择；认知行为治疗方法可矫正患者的认知偏见，减轻情感症状、改善行为应对能力，并减少抑郁障碍患者的复发；人际心理治疗主要处理抑郁障碍患者的人际问题、提高他们的社会适应能力；婚姻和家庭治疗可改善康复期抑郁障碍患者的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响。

　　（四）其他治疗

　　物理治疗（无抽电痉挛治疗、重复经颅磁刺激治疗）、光照治疗、运动治疗、针灸治疗、阅读治疗等。

　　（五）社区康复

　　建立全面的管理计划，例如在安全方面鼓励患者尽可能和家人或其他支持者在一起，鼓励患者参与治疗目标的确定。可以进行支持性教育、人际交往技能训练、药物治疗的自我管理、职业康复等。