心律失常指心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。按发生原理分为冲动形成异常和传导异常两类。按照心律失常时心率快慢分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两类。可见于正常人，吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动等。也可见于某些病理状态，如电解质紊乱、发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、心肌炎、慢性肺源性心脏病及应用某些药物如肾上腺素、阿托品、洋地黄、奎尼丁等。部分患者心律失常的原因不明。

（一）临床表现

　　1．症状　心律失常症状的轻重主要取决于原发疾病及心律失常的类型。大多数心律失常患者可无症状，心动过缓可出现心输出量下降、脏器供血不足的表现，如乏力、气促、出汗、发作性头晕及黑蒙等。心动过速可出现心悸、胸闷或憋气等症状。严重的心律失常可出现血流动力学不稳定的表现，如紫绀、瞳孔散大、意识丧失、四肢抽搐、昏迷、心音消失、大动脉搏动消失、血压检测不出、呼吸停止甚至死亡。血压、心音、脉搏及末梢循环情况可衡量心律失常严重程度。

　　询问病史时需详尽采集病史。应让患者描述心律失常的诱发因素、起止时间、频繁程度、产生的症状及感受、缓解方式、详尽的用药史以及有无家族史等。病因和既往病史是诊断心律失常重要参考因素。

　　2．体征　某些心脏体征有利于心律失常的诊断，如房颤患者的房颤三联征：脉搏短绌、心律绝对不齐、第一心音强弱不等；心力衰竭患者的第一心音减弱、舒张期奔马律。严重心律失常可出现低血压、肺底湿啰音或肝大、下肢水肿等心功能不全体征。完全性房室传导阻滞或房室分离时心律规则，因PR间期不同，第一心音强度亦随之变化；左束支传导阻滞可伴随第二心音反常分裂。

　　（二）实验室及辅助检查

　　1．心电图检查对诊断心律失常至关重要　应记录12导联心电图，观察节律、频率有无异常。通常选择V1或Ⅱ导联观察有无P波，还需观察P波的方向、形态、发生时间、与QRS波群的关系，以及PR间期是否恒定、QRS波形态是否异常等。

　　2．实验室检查　积极寻找、识别引起心律失常病因，注意电解质变化，如怀疑贫血、甲状腺功能亢进的患者应作血常规、甲状腺功能测定。

　　3．如不能明确心律失常类型，可转诊上级医院完善24小时动态心电图（Holter）、运动试验、食管心电图、心腔内电生理等检查，来明确心律失常的类型。还可进一步完善超声心动图等检查，以了解患者有无心脏结构异常及心脏的功能状态。

一、心律失常处理的原则

　　1．多数心律失常无需治疗，例如正常人出现的房性、室性早搏，无症状的一度房室传导阻滞等，过度治疗反而可能导致新的风险。

　　2．识别和纠正血流动力学障碍。部分心律失常可引起血流动力学改变，出现如低血压、休克、急性心力衰竭、晕厥、意识障碍等症状，应采取积极措施加以控制。

　　3．注意心律失常基础疾病及诱因的纠正与处理。纠正电解质紊乱，治疗冠心病、心力衰竭、甲状腺功能亢进等引起心律失常的疾病。

　　4．合理使用抗心律失常药物，若治疗效果不佳可采取电复律、食管调搏、导管消融、外科手术等方法。

　　5．对必须使用抗心律失常药物治疗的患者应严密监测，避免出现副作用。心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施。

　　二、常见心律失常特点及其治疗

　　正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60~100次／分。心电图显示窦性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置，PR间期0.12~0.20s。

　　（一）窦性心律失常

　　1．窦性心动过速　窦性心律大于100次／分为窦性心动过速，频率大多在100~150次／分。去除病因和诱发因素为治疗的根本措施，如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进、治疗肺部疾病等。药物治疗首选β受体阻滞剂，有禁忌证而不能选用β受体阻滞剂、必要时可选用维拉帕米或地尔硫等。

　　2．窦性心动过缓　窦性心率低于60次／分为窦性心动过缓。无症状者通常无需治疗，心率过慢导致心排血量不足时，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物，严重时可考虑心脏起搏治疗。

　　3．窦房传导阻滞　窦房结的冲动部分或全部不能传到心房或者延迟，不产生窦性P波，为窦房传导阻滞。一度传导阻滞应密切随访观察，一般不需药物治疗。二度Ⅰ型传导阻滞短期可使用阿托品或异丙基肾上腺素治疗。症状明显及心率缓慢的二度Ⅰ型传导阻滞、二度Ⅱ型传导阻滞及三度传导阻滞需安置起搏器治疗。

　　4．病态窦房结综合征　心电图表现为持续性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、心动过缓-心动过速综合征相交替发作。无症状者可严密随诊，有症状患者需安置心脏起搏器治疗。

　　（二）房性心律失常

　　1．房性期前收缩　房性期前收缩见于正常人或者器质性心脏病患者。无症状者以去除病因及诱因为主，通常无需治疗。症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等。

　　2．房性心动过速　心电图节律一般整齐，但短阵发作，当发现房性P波时可证实房性心动过速诊断。心率不快且无血流动力学紊乱的患者可随访观察。发作时可用β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等终止房速发作。药物治疗不佳时可进行射频消融治疗。

　　3．心房扑动　心电图特点是无正常P波，出现波幅大小一致、间隔规则的F波，频率250~350次／分，QRS波群形态和时限正常。可使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或洋地黄制剂减慢心率，选用ⅠA、ⅠC或胺碘酮转复心律。终止房扑最有效的方法是直流电复律。持续性房扑患者需抗凝治疗，抗凝原则同房颤。

　　4．心房颤动　心房颤动是最常见的心律失常之一。心电图表现为P波消失，出现f波，频率350~600次／分，QRS波群呈室上性，RR间期绝对不规则。心房颤动治疗主要包括纠正病因和诱因、复律、控制心室率及抗凝。

　　转复为窦性心律是较理想的房颤治疗方案，复律前需做到以下几点：①综合考虑患者有无复律指征、复律的成功率、复律后能否维持窦性心律以及用于复律和维持窦性心律的药物的不良反应；②纠正电解质紊乱；③房颤持续不超过24小时，复律前无需抗凝治疗，否则房颤复律前需至少应用3周的抗凝治疗，或经食管心脏超声排除心房血栓。可根据情况选择电复律或药物复律、消融或其他手术干预进行复律。复律需在心电监护下进行，复律后至少进行4周的抗凝治疗。

　　不符合复律指征的房颤患者应注意控制心室率，推荐使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，建议采用宽松的心率控制（静息心率<110次／分）而不是严格的心率控制（静息心率<80次／分）。

　　非瓣膜性房颤患者需评估血栓栓塞及出血风险，建议采用CHADS2评分或CHA2DS2-VASc评分（表2-1-12）来评估患者卒中风险。抗凝药物选择包括华法林、达比加群酯、阿哌沙班或利伐沙班（表2-1-13）。使用华法林抗凝需定期监测抗凝指标，调节国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0。新型抗凝药物如利伐沙班、达比加群酯等不增加大出血的风险，不需要定期监测凝血指标，但仍有潜在出血风险。不建议房颤患者同时应用抗凝和抗血小板的双重治疗。

　　注：主要危险因素包括：既往有中风史或者短暂性脑缺血发作、血栓栓塞、年龄≥75岁；临床相关的非主要危险因素包括：心力衰竭（尤其是中重度的收缩期左心室功能不全，即左心室射血分数≤40%）、高血压或者糖尿病、女性，65~74岁、血管病变（尤其是心肌梗死、复合型主动脉弓粥样硬化斑块以及外周动脉疾病）。

　　（三）房室交界性心律失常

　　1．房室交界区性期前收缩　多数不需药物控制，心悸症状明显者可适当使用β受体阻滞剂。

　　2．与房室交界区相关的折返性心动过速　有症状时可行药物治疗，有室上性心动过速、心房扑动、心房颤动发作史者应转至心血管专科治疗。

　　3．预激综合征　心电图识别较困难，仅心电图显示预激表现、无室上性心动过速者发作者，不需治疗。有心动过速（包括室上性心动过速及心房颤动）发作史者应转至心血管专科治疗。

　　（四）室性心律失常

　　1．室性期前收缩　室性期前收缩是临床最常见的心律失常之一，正常健康人群和各种心脏病患者均可发生，一般预后良好。心电图特点为提前发生的宽大畸形的QRS波，伴完全性代偿间歇。

　　患者应进行检查除外器质性心脏疾病。对于无症状和无心脏结构性病变患者，可不予治疗，有症状者可用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。症状明显的频发室早患者，如动态心电图室早负荷达到5%，或全天室早总数超过10000次，充分考虑患者意愿可选择导管消融治疗。

　　2．室性心动过速　室性心动过速心电图特点是QRS波群宽大畸形，QRS波群时限>0.12s。心电图可表现为单形性也可为多形性。持续性单形性室速RR间期几乎是规则的，而持续性多形性室速RR间期可相差较大，频率范围多在100~250次／分。

　　无结构性心脏病患者治疗可应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或ⅠC类抗心律失常药物。症状明显、药物治疗无效，尤其是运动诱发的特发性非持续性室速推荐导管消融治疗。有结构性心脏病患者的非持续性室速，治疗基础心脏病较心律失常本身更为重要。持续性单形性室速大部分发生于结构性心脏病患者，需转入上级医院明确患者是否患有结构性心脏病，进行心功能评估，确定是否需要药物治疗或导管消融治疗。多形性室速血流动力学不稳定，易进展为室颤，需尽快转诊行导管消融治疗。患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD）来预防猝死。

　　3．心室扑动与心室颤动　心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和电复律治疗。心室颤动或室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，同时积极治疗引起心脏骤停的病因及诱因。