急性冠状动脉综合征(ACS)是一种常见的严重心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年男性及绝经后女性、吸烟者、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者，ACS患者多有发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭甚至猝死，严重影响患者寿命或生活生存质量。如及时正确救治，则大大降低病死率，减少并发症，改善患者预后。

　　绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果，极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因或吸毒、心脏介入治疗并发症等)。

1.易患人群多为40岁以上中老年人，男多于女，但女性更年期后发病率增加。患者血脂异常。包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高，相应的载脂蛋白B(ApoB)增高；高密度脂蛋白(HDL)降低，载脂蛋白A(ApoA)降低，脂蛋白α(LPα)增高等。此外，高血压、吸烟者、糖尿病和糖耐量异常者，肥胖、从事体力活动少者，脑活动紧张或压力大者，高热量高脂高蛋白高糖饮食者，酗酒嗜烟者，家族中有50岁以下患本病者，情绪急躁、好胜和竟争性强，不善于劳逸结合的A型性格者，血中同型半胱氨酸增高，胰岛素抵抗增强，血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高，病毒和(或)衣原体感染者等均可能是易患人群。

　　2.典型症状发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感，烧灼感可向左上臂、下颌、颈、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性。伴有出汗、恶心、呼吸困难、室息感，甚至晕厥，持续超过10～20min，硝酸甘油舌下含化不能完全缓解时常提示急性心肌梗死(AMI)。多数AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。非典型者仅有牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年女性、糖尿病慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别是心电图正常或临界改变时，极易误诊和延误救治。重症者可见皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张和肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。

　　3.AMI患者可并发心律失常、低血压和休克、乳头肌功能失调或断裂，少见心脏破裂，栓塞发生率1%~6%，心室壁瘤发生率5%~20%。

　　4.实验室相关检查

　　(1)肌钙蛋白I    (cTnl)或T(cTnT)起病3～4h后升高，cTnL于11~24h达高峰，7～10d降至正常；cTnT于24~48h达高峰，10~14d降至正常。肌钙蛋白增高是诊断心肌梗死的敏感指标。

　　(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)    起病后4h内增高，16～24h达高峰，3~4h恢复正常。

　　(3)心电图    ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围肌损伤区的导联上出现。宽而深的Q波(病理性Q波)在面向透壁心肌坏死的导联上出现。T波倒置在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现，在背向梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和工波直立并增高。ST-T波动态变化是NSTE-ACS最具诊断价值的心电图表现。症状发作时可记录到一过性ST段改变(常表现2个或以上相邻导联ST段下移>0.1mV)，症状缓解后ST段缺血改善，或发作时倒置的T波是“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更有诊断意义，并提示有心肌缺血或严重冠脉病。初始心电图正常或临界改变，不排除NSTE-ACS的可能性；患者出现症状时再次记录心电图，且与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的改变。

　　(4)超声心动图    急性心肌梗死及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常，同时有助于了解左心室功能，诊断室壁和乳头肌功能失调等。有条件或必要时还可进行放射性核素检查、MRI等。

　　5.诊断要点

　　①当有典型的缺血性胸痛症状或心电图动态改变而无心肌坏死标志物升高时，可诊断为心绞痛。存在以下之一者，可诊断为心肌梗死肌钙蛋白增高或增高后降低，至少有一次数值超过正常上限，并有以下至少一项心肌缺血临床症状：心电图出现新的心肌缺血变化：心电图出现病理性Q波；影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

　　②突发、未预料中的心脏性死亡，涉及心搏骤停，常提示心肌缺血的症状，推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸解有新鲜血栓的证据，死亡发生在可取的血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。

　　③基线肌钙蛋白正常，接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围术期心肌梗死。心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定位PCI相关的心肌梗死，其中包括一种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。

　　④基线肌钙蛋白正常，行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围术期心肌梗死。心脏生物标志物升高超过正常上限5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身冠状动脉闭塞或有心肌丧失的影像学证据，定位CABG的心肌梗死。

　　⑤有AMI的病理学发现。

　　6.鉴别诊断稳定型心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎，

发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动，就地休息，并尽早向急救中心(“120”)呼救。对于无禁忌证的ACS患者应立即舌下含化(服)硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min一次，总剂量不超过1.5mg.“时间就是心肌和生命”。对于STEMI(即ST段拾高心肌梗死)患者，采用溶栓或介入治疗(PCD)方式尽可能早地开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率和并发症，改善患者预后。

　　(1)住院初始治疗    所有STEMI患者立即给氧，监测心电图、血压和血氧饱和度，伴有严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气及镇痛治疗。

　　(2)溶栓治疗    STEMI急性期行直接PCI为首选方法，但尚未普及。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，静脉溶栓治疗仍然是较好的选择。在发病3h内溶栓治疗，其效与直接PCI相当。发病3~12h溶栓则不如直接PCI，但仍能获益。发病12～24h内，如仍有持续或间断的缺血症状和(或)持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效，STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救心肌越多。目前公认应在救护车的半小时内开始溶栓。

　　(3)经皮冠状动脉介人治疗(PCD)。

　　(4)抗栓治疗

　　①抗血小板治疗

　　阿司匹林    所有患者无禁忌证，均应立即口服阿司匹林水溶片或咀嚼阿司匹林肠溶片300mg，维持100mg/d治疗。

　　氯吡格雷    在首次或再次PCI之前或当时应用本品，初始负荷剂量0.3g，拟直接PCI者最好600mg;住院期间所有患者维持服用本品75mg。出院后，未置入支架者应使用本品75mg/d至少28d，耐受良好或条件允许者也可用至1年。因ACS接受支架置入者，术后使用吡格雷至少12个月。置入药物洗脱支架者可考虑氯吡格雷75mg/d用15个月以上。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氟吡格雷。

　　替格瑞洛(Ticagrelor，倍林达)    为新型血小板聚集抑制剂，曾用名“替卡格雷”，分子式C₂₃H₂₈F₆N₆O₄S，相对分子质量522.57。该药为新型环戊基三唑嘧啶类(CPTP)口服抗血小板药。它不经肝脏代谢激活就直接起效，与P2Y12ADP受体可逆性结合。替格瑞洛治疗12个月在不增加主要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡/心肌梗死/猝死中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡率达21%。故替格瑞洛用于ACS抗血小板治疗似乎优于氯吡格雷。替格瑞洛180mg负荷剂量给药0.5h后平均血小板聚集抑制(IPA)达41%，给药2～4h后达最大的IPA作用约89%，此作用可保持2~8h。替格瑞洛用于ACS(不稳定型心绞痛，非ST段拾高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死)患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗的患者。口服起始剂量为单次负荷剂量180mg(90mg×2片)，此后90mg(1片)/次，2次/d，除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合应用，在服用首剂量负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75～100mg。已接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可换用替格瑞洛治疗：应尽量避免漏服，若漏服-剂，需在预定的下次服药时间服用90mg(1片)，即患者的下一个剂量。服药维持可长达12个月。

　　其他用药与治疗可参阅“心肌梗死”。包括GP Ⅱ b/Ⅱ a受体拮抗剂：阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等。可选择性用于血栓负荷重的患者和氯吡格雷未给予适当负荷量的患者。

　　②抗凝治疗：根据临床病情和体征，可选用普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定等。在STMI急性期后，以下情况需口服抗凝药治疗：超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3~6个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持国际标准比值(INR)2~3。若需在阿司匹林和氯吡格雷和(或)替格瑞洛的基础上加用华法林时，需注意出血性风险，严密监测INR，缩短监测间隔。

　　(5)抗心肌缺血和其他治疗

　　①硝酸甘油类    应禁用于收缩压<90mmHg或较基础血压降低30%以上，严重心动过缓(心率<50次/min)或心动过速(心率>100次/min)，拟诊为右心室梗死的患者。

　　②β受体阻滞药能缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。适应证患者应于发病后24h内常规服用有效剂量。常用药物如阿替洛尔美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔和普蔡洛尔等③血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拈抗药(ARB)，可减少充血性心力衰竭发生率，降低病死率。适应证中的所有ATEMI均可长期治疗，如不能耐受ACEI(剧烈咳嗽等)可换用ARB类药物。ACEI类常用药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利和咪哒普利。ARB常用药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦和奥美沙坦。

　　④醛固酮受体拮抗药 对STEMI后LVEF≤0.4，有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全(血肌酐男性≤221μmol/L即2.5mg/dl女性≤177μmol/L即2.0mg/dl)，血钾≤5mmol/L，应给予醛固酮受体拮抗药如螺内酯等。

　　⑤钙通道阻滞药，不推荐使用二氢吡啶类钙通道阻滞药

　　⑥他汀药物，除降血脂外，还有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的作用(但有罕见的横纹肌溶解或断裂风险)，有适应证特别需要将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下者可由有经验的医生个体化使用。

　　(6)CABG对于少数STEMI合并心源性休克不适宜PCI者，急诊CABG可降低病死率。机械性并发症(如心室壁游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔)引起的心源性休克，在急性期需行CABG和相应心脏手术治疗。

　　(7)对症治疗并发症。

　　(8)预后急性心肌梗死(AMI)患者的预后与梗死范围大小、侧支循环产生的情况以及治疗及时与正确性有关。一般急性期住院病死率约30%，经监护治疗后可降低至15%左右，采用溶栓治疗后再降至8%左右；住院90min内施行介入治疗进一步降低至4%左右，死亡多发生在1周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。NSTEMI近期预后虽佳，但长期预后则较差。NSTE ACS患者经急性期处理后，病情可暂时稳定，但仍可因冠脉粥样硬化发展而引起心肌缺血复发，出院后再次住院高达20%。