不寐指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。西医学中失眠、焦虑症、抑郁症、围绝经期综合征、贫血等疾病出现不能正常睡眠者均可参考本章辨证论治。

(一)临床表现    不寐主要表现为入寐艰难，或寐而不酣，或时寐时醒，或多梦易醒，或醒后不能再寐，或整夜不能入寐。轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠，常伴头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

　　(二)病证诊断    本病常伴有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后体虚等病史，病情有轻重久暂之别，轻者少眠或不眠，病程短，舌苔腻、脉弦滑数，以实证为主；重者则彻夜不眠，病程长，易反复发作，舌苔较薄，脉沉细无力，多以虚证为主；久病亦可表现为虚实夹杂，或为瘀血所致。此外，根据受累脏腑的不同，临床表现的兼证亦各有差别，若兼有急躁易怒多为肝火内扰：若有不思饮食、腹胀、便溏、面色少华多为脾虚不运；若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘多为肾阴虚，心肾不交；嗳腐吞酸多为胃气不和。

　　(三)类证鉴别    郁证：是因情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。不寐以失眠为主要特征，多不伴少动少语、表情淡漠等症状。

1.注意心理调摄，避免因失眠导致情绪波动，增加治疗难度。

　　2.积极寻找失眠的相关因素，祛除不良影响，养成豁达、乐观的生活态度。

　　3.建立有规律的作息制度，养成良好的作息习惯，如睡前宽衣解带，不吸烟，不饮浓茶、咖啡及酒等，不吃零食，保持安静、光线柔和的睡眠环境。

　　4.每天参加恰当的体力劳动，加强体育锻炼，增强体质，积极参加怡情养性的文艺活动，也可配合太极拳、八段锦等辅助治疗。

不寐有虚实之分，总治则为补虚泻实、调整阴阳、宁心安神。虚者补其不足、益气养血、滋补肝肾；实者泻其有余、疏肝泻热、消导和中、清火化痰。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证。虚实夹杂者，应补泻兼顾为治。

　　(一)辨证论治

　　1.肝郁化火证

　　[辨证要点]心烦不能入睡，烦躁易怒，胸闷胁痛，目赤口苦，便秘溲黄。舌质暗，苔黄，脉弦数。

　　[治法]疏肝泻热，宁心安神。

　　[方药]龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。

　　龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、茯神、龙骨、牡蛎、甘草。

　　[加减]若胸闷胁胀，善太息者，可酌加郁金、香附、佛手、绿萼梅；若大便秘结，二三日不解者，可酌加大黄、芒硝；若心烦较甚者，可酌加朱砂安神丸；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐燥怒大便秘结者，可用当归龙荟丸。

　　[常用中成药]加味逍遥丸(片、颗粒、口服液)、泻肝安神丸。

　　2.痰热内扰证

　　[辨证要点]睡眠不安，心烦胸闷，吞酸恶心，口苦痰多。舌苔黄厚腻，脉滑数。

　　[治法]清热化痰，和中安神。

　　[方药]黄连温胆汤(《六因条辨》)加减。

　　黄连、栀子、陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳壳、琥珀粉、丹参、远志、神曲、甘草、大枣。

[加减]若心悸惊惕不安者，可酌加珍珠母、朱砂；若痰热较甚者，可酌加黄芩、瓜萎、胆南星、贝母；若痰热重而大便不通者，可酌加大黄或与碳石滚痰丸并用；若嗳腐吞酸，脘腹胀满，属食积重者，可酌加鸡内金、焦山楂、焦神曲、菜菔子。

　　[常用中成药]安神温胆丸。

　　3.阴虚火旺证

　　[辨证要点]心烦不寐，易醒.心悸不安，手足心热，口干少津，头暴耳鸣。舌红少苔，脉细数。

　　[治法]滋阴清火，交通心肾。

　　[方药]六味地黄丸(《小儿药证直决》)合交泰丸(《韩氏医通》)。

干地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、黄连、肉桂。

[加减]若心火甚者，可加连粗、竹叶；者便秘口干阴伤较甚者，可酌加知母、何首乌、夜交藤；若心烦不寐、彻夜不眠者，可酌加朱砂、磁石、龙骨、牡蛎。

　　[常用中成药]百乐眠胶囊、天王补心丹(丸、片、液)、琥的安神九(散)

　　4.心脾两虚证

　　[辨证要点]多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，神疲乏力，面色少华。舌淡苔薄，脉细弱。

　　[治法]补益心脾，养血安神。

　　[方药]归脾汤(《济生方》)加减

　　炙黄芪、党参、白术、当归、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、炙甘草。

　　[加减]若心悸，倦息，脉沉细无力，属气虚者，可重用党参、黄芪；若纳呆，便溏，苔厚腻属脾虚有湿者，可重用白术，酌加苍术、茯苓；若心悸，头昏，面色少华，属心血不足者，可重用当归、黄芪，酌加熟地黄、阿胶、白芍；若不寐较重者，可酌加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁或生龙骨、生牡蛎、琥珀粉。

　　[常用中成药]柏子养心丸(片、胶囊)、安神健脑液。

　　5.心胆气虚证

　　[辨证要点]多梦易醒，心悸胆怯，气短倦怠，小便清长。舌淡，苔薄，脉弦细。

　　[治法]益气镇惊，安神定志。

　　[方药]安神定志丸(《医学心悟》)合酸枣仁汤(《金匮要略》)加减。

　　人参、远志、茯苓、茯神、石菖蒲、生龙齿、酸枣仁、川芎、知母、炙甘草。

　　[加减]若惊悸汗出，属心肝血虚者，可重用人参，酌加白芍、当归；若胸闷善太息，纳呆腹胀，属胆虚不疏土者，可酌加柴胡、陈皮、吴茱萸、山药、白术。

[常用中成药]乌灵胶囊、枣仁安神口服液、七叶神安片(滴丸)。

　　(二)其他治疗    可根据患者情况，酌情选择单验方、针灸、推拿等治疗

　　1.单验方

　　(1)酸枣仁15g，炒香，捣为末，每晚临睡前服，温开水或竹叶煎汤调服。

　　(2)炒酸枣仁10g，麦冬6g，远志3g，水煎后，晚上临睡前顿服。

　　(3)酸枣树根(连皮)30g，丹参12g，水煎1~2小时，分2次，在午休及晚上临睡前各服1次，每日1剂。

　　2.针灸以交通阴阳，宁心安神为治则，取阴跷脉、阳跷脉及手少阴经穴为主

　　(1)主穴：照海、申脉、神门、三阴交、安眠、四神聪。

　　(2)配穴：肝郁化火者，加太冲、行间、侯误。热内扰者，加丰隆，劳宫；阴虚火旺者，加心俞、脾俞、足三里；心胆气虚者，加心俞、胆俞；脾胃不和者，加丰隆、中脘、足三里；照梦多者，加厉兑、隐白；头晕者，加风池、悬钟；重症不寐者，加神庭、印堂。

　　(3)操作：毫针刺，泻申脉，补照海；其余按虚补实泻操作。

3.推拿

　　(1)头面及颈部操作：患者坐位，术者用一指禅推法自印堂向上推至神庭，往返5-6次，再从印堂向两侧沿眉弓推至太阳，往返5-6次，然后用一指禅推法沿眼眶周围治疗，往返3-4次，力度要求均匀，动作柔和。沿上述部位用双手抹法治疗5-6次。指揉按印堂、攒竹、睛明、鱼腰、太阳、神庭、角孙、百会，每穴1-2分钟。用扫散法在头两侧胆经循行部位治疗，每侧20-30次。拿五经、拿风池、拿肩井，时间约2分钟。

　　(2)腹部操作：患者仰卧位，术者用手掌先顺时针方向摩腹，再逆时针方向摩腹2-3分钟，配合按揉中脘、气海、关元穴，每穴1分钟。

　　(3)腰背部操作：患者俯卧位，术者在患者背部、腰部督脉及膀胱经路线施攘法3~5遍，重点在心俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、命门、腰阳关。然后用掌根推法从肩部沿脊柱从上而下推至腰骶部，反复5-6遍。