肾病综合征(NS)是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下4大特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件。

　　肾病综合征在儿童肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。2014年我国的调查结果显示肾病综合征占同期住院泌尿系疾病患儿的20%。男女比例为3.7:1。发病年龄多为学龄前儿童，3~5岁为发病高峰。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性3种类型。本节主要叙述原发性肾病综合征(primarynephroticsyndrome,PNS),约占儿童时期肾病综合征总数的90%。

　　病因及发病机制目前尚不明确。

　　1.肾小球毛细血管壁结构或电荷的变化可导致蛋白尿。实验动物模型及人类肾病研究发现，微小病变时肾小球滤过膜阴离子丢失增多，导致静电屏障破坏，使大量带负电荷的中分子血浆白蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿；也可因分子滤过屏障损伤，尿中丢失多种大中分子蛋白，形成低选择性蛋白尿。

　　2.非微小病变型常见免疫球蛋白和(或)补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。

　　3.微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜静电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。

　　4.患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉注射可致小鼠发生大量蛋白尿和肾病综合征的病理改变，表明T淋巴细胞异常参与本病的发病。

　　近年来肾脏病学领域的一个突破性进展即为部分临床表现为激素耐药的肾病综合征或病理表现为局灶性节段性肾小球硬化者中致病基因的发现。这些基因的编码蛋白大多为肾小球裂孔隔膜蛋白分子、足细胞分子、肾小球基底膜结构分子等。明确这些基因突变所致的肾病综合征将有助于根据不同致病基因做出临床诊断以及进一步的分子分型，从而制订个体化治疗方案。

　　基本病变是肾小球通透性增加，导致蛋白尿，而低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症是继发的病理生理改变。

　　1.低蛋白血症  血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成肾病综合征低蛋白血症的主要原因；肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变也使血浆蛋白降低。患儿胃肠道也可有少量蛋白丢失，但非低蛋白血症的主要原因。

　　2.高脂血症  患儿血清总胆固醇、甘油三酯和低密度、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加，其中的大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，导致了高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白，尤其是α脂蛋白持续升高，而高密度脂蛋白却正常或降低，促进了动脉硬化的形成；持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。

　　3.水肿  水肿的发生与下列因素有关：①低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，当血浆白蛋白低于25g/L时，液体将在间质区滞留；低于15g/L则可有腹腔积液或胸腔积液形成；②血浆胶体渗透压降低，使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器，促使抗利尿激素和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠、水吸收增加，导致钠水潴留；③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na⁺吸收增加；④某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na⁺吸收增加。

　　4.其他  患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失有关，也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关。抗凝血酶Ⅲ丢失，而IV、V、VI因子和纤维蛋白原增多，使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；当25-(OH)D₃结合蛋白同时丢失时，使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素(T₃、T₄)、血清铁、锌和铜等微量元素降低，转铁蛋白减少则可发生小细胞低色素性贫血。

　　1.感染  肾病患儿极易罹患各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多见，占50%以上。呼吸道感染中病毒感染常见。细菌感染中以肺炎链球菌为主，结核分枝杆菌感染亦应引起重视。另外，肾病患儿的医院内感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌为主。

　　2.电解质紊乱和低血容量  常见的电解质紊乱有低钠、低钾及低钙血症。患儿不恰当长期禁用食盐或长期食用不含钠的食盐代用品、过多使用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症。其临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。另外由于低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、显著水肿而常有血容量不足，尤其在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。

　　3.血栓形成  肾病综合征高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重、少尿，甚至发生肾衰竭。以不同部位血管血栓形成的亚临床型更多见。除肾静脉血栓形成外，可出现：①两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化，多见下肢深静脉血栓形成；②皮肤突发紫斑并迅速扩大；③阴囊水肿呈紫色；④顽固性腹腔积液；⑤出现下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状及体征时，应考虑下肢动脉血栓形成；⑥股动脉血栓形成是儿童肾病综合征并发的急症之一，如不及时溶栓治疗，可导致肢端坏死而需截肢；⑦不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞，其半数可无临床症状；⑧突发的偏瘫、面瘫、失语或神志改变等神经系统症状，在排除高血压脑病、颅内感染性疾病时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者其临床症状多不明显。

　　4.急性肾衰竭  5%的微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。

　　5.肾小管功能障碍  除原有肾小球的基础病变可引起肾小管功能损害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管(主要是近曲小管)功能损害，出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈Fanconi综合征。

水肿最常见，开始见于眼脸，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性回，严重者可有腹腔积液或胸腔积液。一般起病隐匿，常无明显诱因。大约30%有病毒感染或细菌感染发病史，70%肾病复发与病毒感染有关。常伴有尿量减少，颜色变深，无并发症的患者无肉眼血尿，而短暂的镜下血尿可见于大约15%的患者。大多数血压正常，但轻度高血压也见于约15%的患者，严重的高血压通常不支持微小病变型肾病综合征的诊断。约30%的病例因血容量减少而出现短暂的肌酐清除率下降，一般肾功能正常，急性肾衰竭少见。部分病例晚期可有肾小管功能障碍，出现低血磷性佝偻病、肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。

临床上根据有无血尿、高血压、氮质血症和低补体血症，将原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性肾病综合征。

　　原发性肾病综合征还需与继发于全身性疾病的肾病综合征鉴别。部分非典型链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎及药源性肾炎等均可有肾病综合征样表现。临床上须排除继发性肾病综合征后方可诊断为原发性肾病综合征。有条件的医疗单位应开展肾活体组织检查以确定病理诊断。

　　1.尿液分析

　　(1)常规检查：尿蛋白定性多在+++,约15%有短暂显微镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。

　　(2)蛋白定量：24小时尿蛋白定量检查≥50mg/(kg·d)为肾病范围的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐(mg/mg),正常儿童上限为0.2,肾病时常达≥3.0。

　　2.血清蛋白、胆固醇和肾功能测定  血清白蛋白浓度≤25g/L可诊断为肾病综合征的低白蛋白血症。由于肝脏合成增加，α₂、β球蛋白浓度增高，IgG降低，IgM、IgE可增加。胆固醇>5.7mmol/L和甘油三酯升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。BUN、Cr在肾炎性肾病综合征可升高，晚期可有肾小管功能损害。

　　3.血清补体测定  微小病变型肾病综合征或单纯性肾病综合征患儿血清补体水平正常，肾炎性肾病综合征患儿补体水平可下降。

　　4.系统性疾病的血清学检查  对新诊断的肾病患者需检测抗核抗体(ANA)、抗-dsDNA抗体、抗Smith抗体等。对具有血尿、补体减少并有临床表现的患者尤其重要。

　　5.高凝状态和血栓形成的检查  多数原发性肾病患儿都存在不同程度的高凝状态、血小板增多、血小板聚集率增加、血浆纤维蛋白原增加、尿纤维蛋白裂解产物(fibrindegradationproduct,FDP)增高。对疑有血栓形成者可行彩色多普勒B型超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)。

　　6.经皮肾穿刺组织病理学检查  多数儿童肾病综合征不需要进行诊断性肾活体组织检查。肾病综合征肾活体组织检查的指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；②对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病综合征者。

1.一般治疗

　　(1)休息：除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。

　　(2)饮食：显著水肿和严重高血压时应短期限制水、钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。活动期病例供盐1~2g/d。蛋白质摄入1.5~2g/(kg·d),以高生物效价的动物蛋白(乳、鱼、蛋、禽、牛肉等)为宜。在应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D400U及适量钙剂。

　　(3)防治感染。

　　(4)利尿：对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素而水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱。

　　(5)对家属的教育：应使父母及患儿很好地了解肾病的有关知识，积极配合随访和治疗。

　　2.糖皮质激素

　　(1)初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗。

　　1)短程疗法：泼尼松2mg/(kg·d)(按身高标准体重，以下同),最大量60mg/d,分次服用，共4周。4周后不管效果如何，均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法易复发，国内少用。

　　2)中、长程疗法：可用于各种类型的肾病综合征。先以泼尼松2mg/(kg·d),最大量60mg/d,分次服用。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周方始减量，以后改为隔日2mg/kg早餐后顿服，继续用4周，以后每2~4周总量中减2.5～5mg,直至停药。疗程必须达6个月(中程疗法)。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继续服至尿蛋白阴转后2周，一般不超过8周。以后再改为隔日2mg/kg早餐后顿服，继续用4周，以后每2~4周减量一次，直至停药，疗程9个月(长程疗法)。

　　(2)复发和糖皮质激素依赖型肾病的其他激素治疗：

　　1)调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量，或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，疗程延长。同时注意查找患儿是否存在感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素。

　　2)更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其他糖皮质激素制剂，如曲安西龙(阿赛松、康宁克通)等。

　　3)甲泼尼龙冲击治疗：慎用，宜根据肾脏病理改变选择。

　　(3)激素治疗的副作用：长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下副作用：①代谢紊乱：可出现明显的库欣貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松；②消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠，甚至呈精神病、癫痫发作等；还可发生白内障、无菌性股骨头坏死、高凝状态、生长停滞等；③易发生感染或诱发结核灶活动；④急性肾上腺皮质功能不全、戒断综合征。

　　3.免疫抑制剂   主要用于肾病综合征频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。

　　(1)环磷酰胺：一般剂量为2.0～2.5mg/(kg·d),分3次口服，疗程8～12周，总量不超过200mg/kg。或用环磷酰胺冲击治疗，剂量为10～12mg/(kg·d),加入5%葡萄糖盐水100～200ml内静脉滴注1~2小时，连续2天为1疗程。用药日嘱多饮水，每2周重复1个疗程，累积量<150～200mg/kg。副作用有白细胞减少、秃发、肝功能损害、出血性膀胱炎等，少数可发生肺纤维化。注意远期性腺损害。病情需要者可小剂量、短疗程、间断用药，避免青春期前和青春期用药。

　　(2)其他免疫抑制剂：可根据患者需要选用苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙酯(霉酚酸酯)等。

　　4.抗凝及纤溶药物疗法  由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。

　　(1)肝素：剂量为1mg/(kg·d),加入10%葡萄糖液50～100ml中静脉滴注，每日1次，2~4周为1个疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持治疗。

　　(2)尿激酶：有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量为3万~6万U/d,加入10%葡萄糖液100~200ml中静脉滴注，1~2周为1个疗程。

　　(3)口服抗凝药：双嘧达莫5～10mg/(kg·d),分3次饭后服，6个月为1个疗程。

　　5.免疫调节剂  一般作为糖皮质激素的辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪唑2.5mg/kg,隔日用药，疗程6个月。副作用可有胃肠不适、流感样症状、皮疹、周围血液中性粒细胞下降，停药即可恢复。

　　6.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)  对改善肾小球局部血流动力学、减少尿蛋白、延缓肾小球硬化有良好的作用。尤其适用于伴有高血压的肾病综合征。常用制剂有卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、福辛普利(fosinopril)等。

　　7.中医药治疗  肾病综合征属中医“水肿”“阴水”“虚劳”的范畴。可根据辨证施治原则立方治疗。

肾病综合征的预后转归与其病理变化和对糖皮质激素治疗的反应关系密切。微小病变型预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。90%～95%的微小病变型患儿首次应用糖皮质激素有效。其中85%可有复发，复发在第1年比以后更常见。3~4年未复发者，其后有95%的机会不复发。微小病变型预后较好，但要注意严重感染或糖皮质激素的严重副作用。局灶节段性肾小球硬化者如对糖皮质激素敏感，则预后可改善。