如何安全有效地除皱嫩肤是美容外科一大难题，长期以来人们一直在不断探索，曾经尝试过多种方法，如采用机械磨削法和化学剥脱法，这些方法虽然能使新生的上皮在质地上有一定的改观，但存在操作烦琐、术后副作用多和风险大等多种缺点，实际应用受到限制。自20世纪60年代开始使用激光器以来，美容外科领域就一直在考虑激光器在本领域的应用问题。随着选择性光热作用理论的提出，激光技术得到极大发展，特别是超脉冲激光技术的成功运用，使该技术得以在皮肤磨削除皱中广泛应用。用于皮肤磨削除皱的激光主要有超脉冲CO₂激光和铒激光。与以往的机械磨削法和化学剥脱法相比，激光磨削除皱术具有很高的精确性和安全性∶①出血少；②损伤小；③手术时间短；④术后患者停工时间短；⑤疗效明确。激光除皱嫩肤术在治疗浅色皮肤的人群中有极大的优势，不仅疗效好，而且治疗安全性高，因而风靡西方世界，但由于色素沉着问题，该技术在有色人种中，如黄色人种中应用尚有一定的局限性。

全身情况良好的中老年人，出现皮肤松弛和皱纹者均适合做激光磨削除皱术，眶周、口周和面颊的皱纹是最好的适应证，但眉间、额部及鼻唇沟等处的与肌肉活动有关的皱纹激光术后仅能有不同程度的改善，术后皱纹易再生。这些部位的皱纹如结合肉毒毒素注射等治疗，可防止肌肉兴奋，并可进一步促进胶原重建，以提高疗效。

①患有糖尿病、难治的高血压、心血管疾病或肺部疾病等内科疾病②局部皮肤有活动性单纯疱疹，活动性痤疮或其他急、慢性皮肤炎症等③进展期银屑病、白癜风、严重的湿疹等易出现同形反应者；④瘢痕体质；⑤术前1~2年服用过异维A酸的患者；⑥治疗前有色素沉着异常史者；⑦黄褐斑；⑧期望值过高或不合作的患者。

　　激光磨削除皱术的治疗机制为∶①气化消除不平整的表皮层，同时消除皮肤的浅色斑和闭塞浅层血管②真皮胶原再生、重塑激光产生的热对真皮的作用会产生一个可见的皮肤收缩，使松弛的皮肤皱褶被拉紧，这是由于热作用所引起的胶原收缩的结果，I型胶原纤维在55~62℃时能迅速收缩，长度可缩小60%。这可使创面在愈合过程中，新生胶原以缩短的胶原纤维为支架，形成新的提紧的组织结构，得到紧致皮肤和减轻皱纹的目的。

　　当CO激光和铒激光与组织作用时，有3个明显的与组织加热程度相关的组织变化层①气化剥脱层（ablatedzone）∶激光直接作用的组织层，将使细胞间的水分发生气化并使组织去除。②凝固层（coagulationzone）∶在激光直接作用的组织层下面是不可逆的凝固变性层，产生组织坏死。③加热层（heatedzone）∶最下面是可逆的非坏死的加热层。加热层使真皮的温度达到55~62℃时即能引起胶原收缩、再生和重塑。

　　激光磨削除皱要达到有效而安全就必须符合选择性光热作用理论∶即激光在局部的照射时间必须小于皮肤组织的热弛豫时间1毫秒。这样既能使激光气化剥脱精确地达到真皮浅层，又能保证使凝固层的范围很窄，同时又可产生一定范围的加热层。

　　根据激光作用特点，一般把激光磨削除皱治疗仪分为剥脱性和非剥脱性2大类。

　　剥脱性磨削除皱术的常用激光仪

　　1.超脉冲CO₂激光  超脉冲CO2激光释放波长为10600mm的红外线，能量主要被水吸收。组织吸收能量使细胞内的水分加热并气化，引起组织的破坏。

　　最初的CO₂激光只能释放连续波，具有切割和气化功能。当激光束聚焦后，其焦点处可达到极高的能量密度，可以切割皮肤，如果将光束散焦，激光的能量密度减小，激光对组织的作用是气化。这种激光在外科切割时的主要优势是在手术中有止血作用，CO₂激光能使管径小于0.5mm的血管凝固并封闭。连续CO₂激光也被用来治疗皮肤赘生物，但由于大量的热弥散，最终导致瘢痕的形成，因此限制了其临床应用。

　　超脉冲CO₂激光的设计遵循选择性光热作用原理，严格地控制热损伤的深度。

目前能达到选择性光热作用要求的CO₂激光仪有∶

　　（1）UltraPulse∶采用低压射频激励、乙形折叠腔的最新专利技术，使激光处于真正的脉冲方式工作。激光的脉宽为0.6～1毫秒，激光脉冲能量最高为500mJ，可发射连续波及脉冲波两种激光，有0.2、1.0、3.0mm手具及特殊的电脑图形发生器（computerizedpatterngenerator，CPG）等多种手具配套使用。可根据皱纹部位的形状调节发射出7类56种不同的电脑图形，最大扫描图形直径可达19mm。

　　（2）SilkTouch∶这种激光器在传统的连续波CO₂激光的基础上附有由微处理器控制的、能够迅速使聚焦激光束在组织上进行扫描的扫描仪，以保证光线在任何特定部位的停留时间均在1毫秒之内。磨削除皱可使用SilkTouch（ST）或FeatherTouch（FT）扫描器件，ST和FT的脉宽均为0.4毫秒，ST扫描的模式是每曝光一次重复两次扫描，临床治疗多采用ST模式，FT模式的优点是更表浅的组织气化和较小的热损伤层，适用于细小的皱纹和浅表的色素异常。SikTouch可选用的手柄有125mm（光斑直径2.5~3.7mm）、200mm（光斑直径4~11mm）和260mm（光斑直径7~15mm）。

　　另外还有其他几种磨削除皱嫩肤CO₂激光仪如SurgiPulseXJ150激光器产生成对持续时间为600μs的脉冲，两个配对的高能峰值结合成每个脉冲最大为400mJ的能量。TruPulseCO2激光器的脉冲持续时间为60~100μs，与其他磨削除皱的CO2激光器相比，它每次照射的热损伤区更窄而去除的组织层更薄。NovaPulse等其他几种超脉冲CO2激光器业已用于除皱嫩肤术，该类激光器把CO2激光束聚焦成0.8mm的更小直径，以便达到足够的激光能量，当与扫描仪共同使用时，该类激光器能够产生稳定的临床效果。

　　CO2激光磨削除皱木（laserresurfacing）疗效确切，恢复快，对白种人来说，除了较长时间的红斑反应外，无其他副作用，因而近几年国外风行该项技术。然而，对于黄种人皮肤，大部分患者治疗后存在明显的色素沉着，往往持续2~6个月。

　　2.铒激光  固体掺铒石榴石激光（Erbium∶YAG）是用于磨削除皱术的第二代激光美容系统。能释放波长为2940nm的中红外线激光，基本上接近水的吸收峰波长，水分对铒激光的吸收比波长10 600mm的CO2激光的吸收高10多倍，铒激光的这一特点使其对皮肤组织的气化深度较CO2激光更加精确，对周围邻近组织的热损伤更微小。患者术后炎症反应和色素沉着更轻，恢复更快，因此较适合于黄种人的皮肤。

　　然而，由于铒激光穿透组织深度较浅，对周围组织的热损伤小，其止血效果较差，手术期间当Er∶YAG激光器切除更深的组织时，创面会有些出血。另外，由于Er∶YAG激光器磨削组织时对下方组织的加热层的厚度不及CO2激光，因此对于较深的皱纹铒激光的疗效可能不及CO2激光。

　　3.Dermak激光系统  DermaK激光系统将铒激光和CO2激光技术合成在同一台装置中。这种装置可提供双激光同时输出方式，拥有DermaSean计算机图形发生器，在输出高能量的Er∶YAG激光时，向同一作用组织区域提供同步的低能量密度的CO2激光脉冲，创造出一个总量可控制的热效应（controlledthermalprofile），这在铒激光单独作用时是无法达到的。DermaK又可提供单独的CO2或铒激光输出方式。

　　DermaK具备以下优点∶①既具有铒激光的优点，即精密可控的组织剥脱深度，最小的组织坏死，又具有CO₂激光提供的一个显著可控制的低于剥脱和坏死的可逆性热损伤效应，这种效果类似于传统的超脉冲CO2激光可以带来的热变化区域。临床日益增多的应用证据表明，这种热变化层是获得优良去皱效果的重要因素，它带来显著的胶原收缩和重组，从而改善临床效果。②双波长激光的同时输出可以得到满意的止血效果。与铒激光相比，扩大了适应证。这是由于DermaK附加的CO2激光带来的热能量在整个手术中实现完全止血效果。③减少去皱扫描的次数，Er∶YAG和CO2激光的同步输出使扫描次数降至最小程度，Derma K在输出具有高能量的铒激光脉冲的同时，带有同步的CO2激光输出。这样增加剥脱的深度和可控制的热效应，从而减少去皱扫描的次数。④减少超脉冲CO2激光去皱术后并发症，显著降低去皱患者的疼痛，缩短恢复时间。③单独的铒激光和CO2激光输出方式可作为外科手术工具。尽管DermaK具有上述优点，但市场上还没有大量应用。

　　4.点阵激光  点阵激光治疗的理论基础是点阵式光热解（fractionalphotothermolysis），是激光技术和皮肤表面重建最重要的里程碑之一，为选择性光热解理论的一种扩展。该仪器可产生矩形阵列样排列的微小光束，作用于皮肤后形成多个三维立体柱状结构的微治疗区带（microscopictreatmentzones，MTZs）。每个MTZ直径为50~150μm，深度为500~1000μm，由边缘整齐、狭窄的变性组织组成，周围被存活的组织包绕，这与传统的激光产生的大块热损伤区显著不同。MTZ是微热凝固区带，特征是真皮胶原变性。这种独特的热损伤模式允许表皮细胞在24小时内再生，因此创伤愈合非常快速，显著减少并发症和缩短停工期。

　　点阵式光热解作用于皮肤后的生物学反应如下∶在治疗1小时后MTZ充分形成；1天后微表皮坏死碎片形成，表皮细胞再生。一般于治疗后的3天内表皮细胞再生完成，1周后胶原合成开始，3个月后MTZ完全被新合成胶原替代。点阵激光治疗引起临床改善的主要机制是点阵式光热解引起的组织损伤刺激胶原重塑和沉积，促进弹性组织的形成，并且以坏死的微表皮作为色素重新分布的载体，逐步精确地去除过多的色素。

　　根据激光波长不同，点阵激光大致分为三类∶①1400～1600nm之间波长的近红外激光；②2940nm的铒激光③10600nm的超脉冲CO2激光，其中第一类为非剥脱性激光，第二类和第三类均为剥脱性激光。剥脱性点阵激光不仅起效快，而且色素沉着发生率低，同时可以直接去除表皮的色素沉着斑。近红外点阵激光主要靶向血红蛋白，热损伤含有血管的真皮组织，理论上不影响不含血管的表皮，但是也可靶向黑素。Er∶YAG点阵激光通常吸收深度浅表，凝固效果不佳。超脉冲CO2点阵激光靶向水分子，通常用于皮肤表面重建和改善皮肤的紧度。超脉冲CO2点阵激光可以导致融合性阵列的气化和凝固，通过表皮的角质层延伸至表皮和真皮。由于引起的损伤程度增加，因此推测其诱导胶原合成和真皮胶原重塑的效应更强更持久。以上3种波长的点阵激光除皱的效果分别为超脉冲激光>铒激光>近红外激光。

　　点阵光热解代表着激光表面重建一种新的疗法，通常术后恢复较快，并发症少。治疗后短暂性红斑、水肿、皮肤干燥、脱屑、瘙痒和青铜色改变是点阵激光常见的不良反应。

　　非剥脱性激光除皱嫩肤术

　　剥脱性激光磨削除皱术由于较高的色素沉着发生率使其在黄种人中应用受限。目前已研制成功了几种无损激光除皱嫩肤系统，它们的治疗能量较小，为非侵袭性、非剥脱性作用方式，共同优点是术后副作用轻微，无色素沉着反应。缺点是疗效有限，且治疗次数较多、时间较长。

　　1.Nite  Nlite为一种脉冲染料激光，波长585nm，脉宽350毫秒，输出光斑直径5mm，重复频率2Hz，输出系统为柔性光纤及手柄。Nlite发出的黄色染料激光能穿透表皮，作用于真皮层中的微毛细血管，使能量存储于这些血管中，激发成纤维细胞产生新的胶原层。新胶原细胞以正常速度生长，逐渐修复受损的胶原层，减少或改善皱纹。治疗中没有切割、烧灼或刺痛感觉，无需表面麻醉。术后基本无副作用，适合于所有类型皮肤的治疗。

　　2.CoolTouch  CoolTouchⅡ新一代激光无损伤除皱嫩肤系统为波长1320nm的固体Nd∶YAG，脉宽50毫秒，能量密度最高达24J/cm²，传输系统为S-10光纤，治疗手柄为带热传感装置的TQ10，带有DCD（dynamiccoolingdevice）动态冷却装置，光斑大小10mm。系统采用1320nm激光波长加热真皮上半层的胶原蛋白组织中的水分，激光的热效应使胶原蛋白再生，新的胶原蛋白有序排列，数量增多，从而增加皮肤弹性。并通过TQ10冷却组件有效保护表皮不受损伤，从而达到无损伤除皱嫩肤的效果。系统独有的热传感装置可有效感应皮肤温度以进行安全治疗。CoolTouchⅡ需渐进式的治疗，每次治疗间隔约4~6周，患者平均治疗3次才会有细微改善，4~6次以后才会有明显改善的效果，术后不结痂，有暂时性红肿，通常在12小时左右消退，可以马上保养化妆，术后不会引起色素沉着。表皮性的病灶可以配合果酸换肤、微晶磨皮等改善。

　　CoolTouchⅡ的缺点是疗程过长、单次疗效不明显，有些人治疗效果良好，有些人则需要更多次治疗。年轻、代谢率高的皮肤效果较好。

　　3.SmoothBeam  SmoothBeam为波长1450nm的半导体激光，脉宽250毫秒，能量8~25J/cm²，频率1Hz，光斑4mm，带有DCD自动动态冷却装置，其治疗原理、方法和效果类似于CoolTouch。

医疗美容技术/张信江等主编. —2版本.  —北京：人民卫生出版社，2011.1 ISBN 978-7-117-13533-7