A型肉毒毒素的临床应用已有20余年历史，在整形美容外科中的应用兴起于20世纪90年代初。1946年，Schantz首次提纯结晶状的肉毒杆菌毒素。1973年Scott等发表了动物实验研究结果，它们用A型肉毒毒素注射到猴子眼轮匝肌外侧肌肉，结果该肌肉完全麻痹。后来开始在志愿者体内注射BTX，治疗痉挛性斜视，并获成功。美国FDA于1989年12月正式批准A型肉毒毒素治疗眼睑痉挛、面肌痉挛、斜视等眼科、神经科和耳鼻喉科肌肉痉挛疾病。1986年，加拿大眼科教授JeanCarruthers在使用BTXA治疗眼睑痉挛时，意外发现它的皮肤除皱作用。1987年便与她的丈夫皮肤科教授AlastairCarruthers一起将其引入美容领域，应用肉毒毒素治疗面部的皱纹，收到了较佳的效果。20世纪90年代初A型肉毒毒素传入我国，并在国内迅速推广应用。1993年，我国同类产品BTX-A问世。10余年来，A型肉毒毒素在整形美容外科领域得到了广泛的运用。但由于其剧毒作用，应用不当将会产生严重不良反应，临床应用须慎重。

　　A型肉毒毒素除皱的效果及辅助治疗

　　由于个体差异，人们面部皱纹的多少、深浅，常随个人的年龄、体质、遗传因素、生存环境、心理情绪、日常习惯动作、工作性质、营养状况和疾病等因素的影响，所以肉毒毒素的作用效果维持时间因人而异，一般为3～6个月不等，这种差异可能与药物的剂量、浓度、所选择的病例以及临床操作的准确性有关。肉毒毒素的麻痹效果在注射后1~7天出现，7~14天达到高峰，持续12～14周不等，便逐渐减弱消失。

　　肉毒毒素治疗上半面部皱纹的患者中，有效率为99%，满意率为70%，这是由于患者对于皱纹减轻的主观感觉非常不同，很难客观的评价其效果。国内经验认为每0.1ml中含3～4U为安全、适合的浓度。一次总剂量不超过55U，一个月总剂量小于200U，避免在短期内大量应用产生抗体，肉毒毒素对被注射肌肉的麻痹效果和皱纹的减轻程度与注射剂量有一定程度的关联。剂量越大，麻痹效果越强，作用时间越长，但是剂量和浓度达到一定程度，即每0.1ml中大于5U，麻痹效果并不增加，反而因较多的邻近肌肉受累，引起不良反应。

　　A型肉毒毒素被广泛应用于眼科、神经科、骨科以及整形美容外科等多个领域。初步总结有如下主要适应证

　　1.眼睑痉挛。

　　2.痉挛性斜颈。

　　3.面部皱纹。

　　4.颈阔肌束带。

　　5.眉毛下垂、上抬或不对称。

　　6.下眼睑肥厚。

　　7.单纯性咬肌肥大。

　　8.耳颞神经综合征（腮腺切除术后）。

　　9.面神经异常再生（Bell麻痹之后）导致的面部畸形。

　　10.辅助治疗，即用于激光除皱术、软组织填充术的辅助治疗。

　　1.重症肌无力、多发性硬化症、先天性上睑下垂等神经肌肉病变。

　　2.对BTX制品中任何成分或人血白蛋白过敏者或过敏体质者。

　　3.患有心、肝、肺、肾等脏器疾病，体质非常瘦弱者、活动性肺结核、血液病、结缔组织病、妊娠妇女和儿童应慎用。

　　4.2周内有使用与BTX相互作用的药物，如氨基糖苷类抗生素及青霉胺、奎宁、环孢素、吗啡、钙离子传导阻滞剂等，因这些药物可增加BTX的毒性。

A型肉毒毒素是通过对乙酰胆碱释放所必需的蛋白质的裂解而阻断神经肌肉传导，并引起松弛性麻痹。在正常情况下肌肉收缩过程是∶神经冲动→乙酰胆碱（ACh）→终板电位→肌肉动作电位→肌肉收缩，注射后的毒素迅速结合在胆碱能神经末梢的受体部位，毒素肽链的重链结合在神经末梢的无髓鞘区域，毒素本身进入神经膜，乙酰胆碱被轻链阻断在胞浆内，不能通过神经肌肉接点（NMJ），神经不再传递介质，肌肉就发生麻痹，从而降低肌张力，缓解肌痉挛。A型肉毒毒素不阻断神经兴奋的传播，神经和肌肉都没有兴奋性和传导性的损伤，这种作用叫做化学去神经作用。

　　机体对抗化学去神经作用的主要方式为神经轴突芽生。在乙酰胆碱酶（AChnase）的作用下，运动神经轴突的末端旁生、芽出、分支，形成洋葱头形膨大，最后形成神经肌肉连接新的终板，在该处释放ACh，令肌肉重新收缩。这种再生行为可以解释毒素作用时间的有限性，临床作用一般维持3~6个月。

（一）药物的准备和稀释

　　平时应将肉毒毒素保存在-5~-20℃冰箱内，只有应用前将其取出，使用和操作过程尽可能保持低温环境以减少其生物学活性的损失。注射时用1ml注射器，4号半针头，0.9%生理盐水稀释。每瓶BOTOX含A型肉毒毒素100U，生理盐水注入小瓶内应尽量缓慢，防止起泡。若用1ml稀释100U，则每0.1ml含10U，0.05ml含5U。这样小的容量既可使受术者肌肉麻痹，又可防止注射液弥散到其他肌肉中去，以防不良反应的发生。一旦稀释应尽快在4小时内用完，以免因药物保存不当引起药效失活、污染等。

　　（二）肉毒毒素在不同部位的注射方法

　　稀释后的溶液抽入1ml的注射器中，无须局麻，75%乙醇消毒注射部位皮肤，待乙醇挥发后再行注射。国外的一些文献描述须将药液精确的注射于皱纹线中，而国内学者认为将药液注射于局部表情肌的肌块中（即肌肉的隆起处），而不是最明显的凹陷处，产生的效果更佳。为了注射部位准确无误可应用甲紫标注。

　　1.额头纹的注射法　A型肉毒毒素注射面部上1/3处最容易除去前额部横行的额头纹，额肌是纵行的，它经常收缩，频繁的表情动作容易发生额头纹。治疗额头纹时，患者应取坐位或卧位，额头纹轻一些的注射10个点，额头纹重一些的注射12~15个点（图6-1，图6-2）。

       6-1额头纹部位注射示意图　　　　　　　　　　  图6-2重度额头纹注射12个点共30-60U图                             

　　根据患者肌肉丰满情况，每点注射2.5~5U，总量最少25U，最多60U。在额头纹注射点设计上要特别注意，注射点应在眉毛上1~2cm以上，这样可以防止发生睑下垂。

　　2.眉间纹的注射法　肉毒毒素在面部上1/3处注射最常用于消除眉间纹，眉间纹是纵行纹，由4块肌肉共同作用而产生，它们是皱眉肌，降眉肌，眼轮匝肌内侧和额肌的下侧缘。一般女性肌肉纤细注射4个点（图6-3），男性肌肉发达注射5个点（图6-4），每个点注射2.5~5U，4~5个点共注射10~22.5U。眉间纹注射尽量离眉头稍远些，以免发生睑下垂。

　　图6-3眉间纹部位注射示意图　　　　　　　图6-4患者眉间纹注射4个点　共10-20U

　　3.鱼尾纹的注射法　眼眶外侧的皱纹形似鱼尾，又似爪状，故也称爪状纹，它是由眼轮匝肌外侧缘肌肉收缩而形成，它属于表情纹，也属于光化纹，所以治疗难度稍大。采用肉毒毒素注射仍有较好疗效，一般在眼眶外侧注射3个点（图6-5），每点2.5～5U，6个点共15~30U。注射鱼尾纹点特别要注意双侧注射点的对称、等距。所注入的剂量要准确，否则因双侧肌肉松弛程度不一而发生复视（图6-6）。

　　　图6-5鱼尾纹部位注射示意图　　　　　　　图6-6患者鱼尾纹注射4个点　共10-20U

A型肉毒毒素在面部除皱方面的副作用为暂时性的，较常见的有表情不自然、畏光、流泪、局部肿胀、瘀斑、注射部位麻木、头痛、额部紧绷感、邻近部位皱纹加深等。另外，还可出现眉型改变、上睑下垂、眉下垂、轻度下睑外翻、暴露性角膜炎、视力模糊、过敏反应等。这些反应常发生在治疗后3～5天，一般在2～4周逐渐消退。暂时应用含肾上腺素的滴眼剂，有助于因过敏、流血等因素造成的明显的暂时性眼睑下垂的预防。

医疗美容技术/张信江等主编. —2版本.  —北京：人民卫生出版社，2011.1 ISBN 978-7-117-13533-7