皮肤位于身体表面，由表皮、真皮、皮下组织及皮肤附属器组成。人体的皮肤参与全身的功能活动，对于维持人体的健康具有极其重要的作用。当创伤或手术切除等造成皮肤连续性被破坏和缺损，尤其是在重要血管、神经、肌腱失去皮肤软组织保护的时候应尽量闭合伤口，否则可能产生常见的创面感染及重要组织的损伤。此外，长期较大面积的皮肤缺损，可导致水、电解质、蛋白质的过量丢失，机体营养不良。在处理皮肤缺损的时候，外科医师应对其所在部位、大小、深度、重要结构暴露的程度等做出全面评估，再制订修复计划。考虑修复方法时，要优先选择简单易行的手段。皮片移植(free skin transplantation)始于19世纪后叶。自1939年Padgett和Hood发明鼓式取皮机后，外科医师可精确切取各种厚度的断层皮片，使取皮、植皮在临床上应用更为普遍。

皮片移植简单易行，可用于人体任何部位皮肤缺损的修复，但受区需满足以下条件。

　　1.皮肤缺损面积较大而无法直接缝合。

　　2.无深部主要组织结构(如主要知名血管、神经、肌腱及骨关节等)外露。

　　3.具有一定的血运。

1.感染未得到控制的伤口。

　　2.有异物(如钛板、硅胶、羟基磷灰石等)存留的伤口。

　　3.放射治疗后的伤口。

　　4.血运不佳的伤口，如腱膜缺损的肌腱、神经外膜缺损的神经、骨膜缺损的骨皮质及软骨膜缺损的软骨。

　　5.全身皮肤大面积损伤无可取皮肤提供。如大面积烧伤等。

　　6.一般情况较差，无法耐受手术者。

1.除一般手术的常规准备外，要求患者一般健康状况良好，无贫血，无低蛋白血症，无水、电解质、酸碱平衡紊乱及重要脏器功能障碍

　　2.麻醉选择根据患者年龄及手术复杂程度选择不同的麻醉方式。

　　3.供区选择供区应尽可能位于隐蔽部位，颜色、质地、厚薄应尽可能与受区周围皮肤接近。通常供区与受区越邻近，其皮肤性质越相似

　　4.皮片厚度确定清洁、新鲜创面及功能部位移植皮片宜厚；以暂时消灭创面为目的者移植皮片宜薄

　　5.供区准备供区术前局部清洁，以头皮、腹股沟为供皮区及体毛旺盛者，应提前剃除毛发

　　6.受区准备①对凹凸不平易藏污纳垢的受区术前应清洁洗涤3天；②对新鲜、清洁的创面应积极换药，促进肉芽组织生长；③对感染创面，除积极换药，彻底清除创面坏死组织外，尚应做创面分泌物细菌培养及药敏实验，据此针对性进行抗感染治疗

皮片移植包括取皮及植皮两个步骤，一般情况下切取皮肤大小与形状应与皮肤缺损相当。如果无法取得与缺损形状一致的皮肤，可由两块或多块皮片拼凑移植。

　　(一)取皮术

　　简单来说，取皮可分为徒手取皮和器械取皮

　　1.徒手取皮适用于供区组织松软(如腹股沟)，用器械取皮不方便的部位或所需皮片较小的情况，步骤如下

　　(1)根据受区创面大小在供区画出切口线，沿切口线逐层切开皮肤、皮下组织，于浅筋膜层完整切取皮片，供区直接缝合。

　　(2)由此切取的皮片带有皮下脂肪组织，根据受区所需皮片的厚度进行修剪。剪除皮下脂肪组织即为全厚皮片(又称全层皮片)，在此基础上剪除部分真皮组织即为中厚皮片(又称断层皮片)。根据厚度的不同，皮片又可分为厚中厚皮片及薄中厚皮片。

　　切取皮片的时候要注意掌握层次，不能过深，也不能深浅不一。皮片切取后止血要彻底遇到粗大的血管要进行结扎。

　　2.器械取皮根据所用器械的不同可分为两种。

　　(1)滚轴刀(humby knife)取皮术：滚轴刀可取刃厚和中厚皮片，刀片长短不一。可供头皮、四肢、躯干的皮片切取，方便简单。该操作亦要掌握刀片与皮肤的角度及手所施加的压力大小。如方法正确，可取得较宽、较均匀的各种断层皮片，但缺点是厚度不够精确且边缘不整齐。步骤如下：

　　1)安装刀片，调整取皮厚度，并在刀片及供皮区表面均匀涂抹适量消毒液状石蜡。

　　2)术者左手持一块木板，助手持另一块木板，分别压迫供皮区两端，使供皮区皮肤细紧、平整。

　　3)术者右手持滚轴刀，以与皮肤平面呈40°切入皮肤。

　　4)刀刃入皮后，改变刀片与皮肤平面角度，以10°-15°做拉锯式向前推进，注意

　　保持右手用力的均匀及供皮区皮肤的紧张度。

　　5)待滚轴刀推进皮片至所需长度，随即向上转动刀刃方向，即可切断皮片。

　　(2)鼓式取皮机(drum dermatome)取皮术：通过调节盘调节刀片与鼓面的距离，从面确定切取皮片的厚度。工作时将皮肤用胶水粘贴固定于金属鼓面上，刀片在预先调节好厚度的水平上贴近鼓面，通过拉据和旋转切取皮片。步骤如下：

　　1)装好刀片，调整刀片与鼓面的距离。用丙酮脱脂，将取皮胶水均匀涂布在取皮机鼓面及供皮区，或在鼓面贴上双面取皮胶。

　　2)左手握住取皮机轴，右手持刀架把手，将鼓面前缘对准供皮区相应位置。垂直轻轻压下。待取皮胶水与皮肤充分黏着后，向后转动鼓面，使鼓面前缘粘连的皮肤翘起，然后放下刀架。左右拉动刀架，使刀刃切入皮肤。

　　3)边切边将鼓面向后转动，直至所需大小的皮片完全切下。

　　鼓式取皮机是精确的取皮器械，但取皮时手施加的压力也很重要，压力太大，使所取皮片超出鼓面的边缘，切缘呈银齿状；压力过小。可使皮肤与取皮机脱离(脱鼓)，取不到所需皮片的面积。当完成皮片的切取后，从鼓面上撕下皮片的速度要快，这样可使胶水大部分留在鼓面上，皮片上胶水残留很少徒手切取大块皮片后，也可用鼓式取皮机将其修剪为所需厚度的皮片。由此获得的皮片厚薄均匀，使用方法大同小异。

　　不管是徒手取皮法，还是器械取皮法，在皮片切取时，要注意观察供皮区的失血量尤其是儿童。在皮片移植之前，应将所切取的皮片用湿盐水纱布包裹，放置在安全的位置以免被误丢。

　　(二)植皮术

　　不同厚度的皮片移植程序基本相同，大致可分为3个步骤。

　　1.受区处理皮片移植到受区前，应首先将受区处理为皮片容易成活的环境，包括充分清除创面活性不佳的肉芽组织，彻底止血。

　　2.皮片固定皮片厚度不同，固定方式也不同。全厚皮片和中厚皮片大多采用缝线包压法，刃厚皮片(又称表层皮片)可以网状或邮票状皮片形式固定。在四肢关节及其附近植皮时，往往需用石膏托或夹板做邻近关节功能位固定制动。

　　3.缝线包压法间断缝合固定皮片，每针留长线做打包固定用。缝合完毕后用生理盐水冲洗皮片下创面。在皮片上依次放置单层凡士林纱布、干纱布和足量的棉花或纱布，最后将预留的长线互相对应，适当加压后结扎。

　　随着负压封闭引流技术(VSD)的发展，目前已成功将其应用至植皮术区，即将皮片固定在受区后，再在移植皮片上固定VSD装置。由于该装置压力可调，并可吸除植皮区的渗液。因此，在皮片移植方面显示出了明显的优势。然而，该装置费用较高，且在毛发旺盛的地方不易保持负压，故不可完全代替缝线包压。

　　邮票状皮片移植固定法：取凡士林纱布平铺于木板上，再将切取备用的刃厚皮片皮面朝下平贴于油纱布上。将贴有皮片的油纱布剪成边长0.5-lcm大小的方块，然后依次将制成的小皮块组织面朝下平贴于受区。

　　植皮部位通常需要加压包扎，目的是为了消除皮片与受区之间的死腔以及固定皮片。但在包扎固定的时候，压力应该适当。若压力过大，有时反而会导致皮片坏死。

1.供区监测与处理供区主要是预防血肿及感染、避免机械性损伤及后期抗瘢痕洽疗。徒手切取皮片后的供区通常采用缝合法封闭创面，术后应注意观察伤口有无积血、积液及溢脓等。若有上述情况出现，应及时清除血肿，以免创缘皮瓣坏死造成皮肤软组织的缺损。器械切取皮片的供区，由残存的上皮细胞及皮肤附属器在创面上增生移行，相互融合而愈合。一般刃厚皮片供区在10天内愈合，中厚皮片在14-21天内愈合。

　　供皮区愈合时间延长多数是因感染或皮片切取过厚所致，经处理后自行愈合无望时，可用刃厚皮片植皮。愈合后的受区与供区需施行弹性加压包扎，这样可避免机械性损伤也可减轻局部瘢痕增生反应。

　　2.受区监测与处理受区的监测也主要是预防感染及积血，处理的时间更应及时，以免造成皮片失活等。

　　(1)感染：低热、局部异味和疼痛加剧、创周红晕等是感染的征象。例如，发生乙型溶血性链球菌感染，皮片可能完全失活，铜绿假单胞菌对皮片存活的影响则要小一些。感染发生后要重视局部处理，如清除坏死组织、用敏感抗生素湿敷换药以及加强引流等都十分重要。二次植皮则在感染控制后进行。

　　(2)及时清除积血、积液：对于污染严重或者术中无法牢靠止血的创面，术后应积极换药。如确有积血、积液，应尽可能排尽积血、积液后重新加压包扎。如有皮片局灶性失活，应果断清创，待创面肉芽组织生长良好后予以补充植皮。

　　(3)其他：对单纯包扎、打包包扎的无菌植皮区，如无异味、无发热、无疼痛加剧的情况发生，更换敷料可在5-7天后进行，过早更换敷料对创口不利。在更换敷料时要轻柔细致，不要强行撕拉内层敷料与创面的黏着，防止皮片滑动。皮片在移植成活后10天，纤维性愈合已较牢固。临床上，头颈部拆线一般为8~10天，四肢、躯干部为14天；全厚片及含真皮下血管网皮肤移植后，以延长几天拆线为宜。

1.感染    取皮后的供区多是无菌创面，注意保持局部清洁干燥，避免机械损伤及血肿形成，一般发生感染的概率很低。

　　皮片在移植至受区10天左右，纤维性愈合才较牢固。所以，一般不需要过早更换敷料。但在出现低热、疼痛、局部异味和创周红肿的时候，需要警惕感染的发生。怀疑有局部感染的时候，要及时换药，清除坏死组织。待感染控制后再考虑二次植皮。

　　2.血肿    徒手切取大面积皮肤的供区，尤其是活动度较大的部位，若术中止血不彻底，术后活动较多，可有局部血肿的情况出现。术中彻底止血，酌情进行负压引流，术后适当的制动可大大减少供区出现血肿的可能。当供区血肿形成，须及时清除积液，适当加压包扎。以免创面皮展感染、坏死等。

　　皮片移植后皮下发生出血形成血肿多由于术中止血不彻底，或包扎固定不牢靠及患者凝血功能异常所导致。如果术后早期发现皮片下血肿形成，及时清除血肿并加压包扎，皮片则有成活的可能。如果血肿形成时间较长或未及时处理，皮片挽救回来的概率很小，只能清除血肿及坏死皮片，进行二次植皮

　　3.皮片坏死    受区感染、血肿形成、皮片移动或压力不当均可导致皮片部分坏死甚至全部坏死。首先，应去除各种不利因素，清除坏死皮片，积极换药。小范围的皮片坏死有望自行愈合，大面积的皮片坏死则必须待创面肉芽组织生长良好时再次手术。

　　此外，由于受区接受过放射治疗，或者在无骨膜的骨皮质、软骨或无腱鞘的肌腱上植皮时，发生皮片坏死的概率大大增加。此种情况应尽量避免，可考虑用皮瓣修复创面。

皮片移植是将供区的皮肤移植到受区，重新建立血液循环，并继续保持活力，以达到修复创面的目的。对大面积皮肤缺损，皮片移植往往成为挽救生命的重要手段。

　　供区选择、受区处理、皮片切取及移植等是一系列有机结合的过程，任何环节出现问题。都将影响皮片的成活及修复的最终效果。

　　在皮片移植的时候，供区的继发损伤将无法避免，供区损伤与受区修复之间的利弊权衡对于合理选择供区是极为重要的。术后对于供区的积极观察与恰当的处理也将最大限度地减少对供区的损伤。

　　皮片移植大多是基于封闭创面的目的，然而远期的皮片收缩、与周围正常组织存在色差等是影响治疗效果的重要因素。术后早期满意的病例，远期可能出现皮片挛缩、瘢痕增生甚至再次出现畸形及破溃等。因此，临床上为了获得较好的远期效果，术中应尽量选择与受区质地相近的供区，术后积极进行抗瘢痕治疗。

　　皮片移植是整形外科的重要治疗手段，常常是创面修复的首选方法。遵循整形外科原则进行皮片移植将为临床工作及患者带来极大的益处。

整形美容外科手术要点难点及对策/孙家明，王晓军主编，一北京:龙门书局，2018.6 (协和手术要点难点及对策从书/赵玉沛，王国斌总主编) “十二五”国家重点图书出版规划项目 国家出版基金项目 ISBN 978-7-5088-5332-1