皮肤扩张术，又称皮肤软组织扩张术(skin soft tissueexpansion)，是指将皮肤软组织扩张器(skinsoft tissue expander，简称扩张器)植入正常皮肤软组织下方，通过注射壶向扩张囊内注射液体以增加扩张器的体积，使其对表面皮肤软组织产生压力，促进皮肤和软组织的细胞分裂增殖及细胞间隙的扩大，从而增加皮肤面积，或通过皮肤外部机械牵引力使皮肤软组织扩展延伸，利用新增加的皮肤软组织进行组织修复和器官再造的一种方法。

1.瘢痕性秃发、头皮缺损伴颅骨外露或缺损及头皮良恶性肿瘤：烧伤、创伤、头皮撕脱、感染、手术等原因造成头皮缺损，毛囊不能再生，形成瘢痕性局限性秃发(首选治疗方式为皮肤软组织扩张术);头皮撕脱伤、电击伤、创伤等造成头皮缺损伴颅骨外露；头部巨痣、疣状痣、血管瘤、神经纤维瘤、基底细胞癌和鳞状细胞癌等早期恶性肿瘤等。

　　2.面颈部瘢痕、文身、血管瘤等切除后创面修复。

　　3.器官再造：鼻再造、耳郭再造、上下睑再造、上下唇再造、阴囊再造、乳房再造及隆乳术等。

　　4.躯干部瘢痕、缺损、骨质外露、良性肿瘤或文身切除后创面修复。

　　5.四肢瘢痕、肿瘤切除术后创面修复。

　　6.供皮区扩张与皮瓣预制。

1.急性感染、免疫功能低下、合并全身慢性疾病、过敏性疾病等患者：有致感染扩散、创面难愈合的可能。

　　2.有瘢痕体质的患者。

　　3.精神病患者、年老体弱者或婴幼儿。

　　4.恶性肿瘤患者。

　　5.局部组织结构致密坚韧、不易扩张的部位：如手掌、足底等。

1.麻醉静脉吸入复合麻醉加局部肿胀麻醉，0.25%～0.5%利多卡因或0.2%罗哌卡因每10ml加入1～3滴肾上腺素(1:20000～1:500000)在帽状腱膜下浸润，可达到减少术中出血、利于术中剥离及术后镇痛等效果。

　　2.扩张器的选择扩张器的形状根据需要修复的部位、形态、病变范围来选择，容量取决于需要修复的面积大小和可供扩张的正常皮肤面积，根据常年临床经验，每修复1cm²的缺损，头部需要约4ml，面部需要约8ml，颈部需要约15ml，躯干需要约6ml，四肢需要约8ml。全鼻再造共需要300～ 350ml，全耳再造共需要150～200ml。

　　3.扩张器的检查与灭菌使用前必须反复检查扩张器的完整性。

　　4.扩张区域的选择 首选修复区邻近区域。

(一)扩张器置入(一期手术)

　　1.切口的选择选择在正常组织与病变组织交界处，或病变组织内距交界处1～2cm。切口一般与扩张器边缘平行，切口长度以能充分暴露剥离腔原为准。两个扩张器可共用一个切口。

　　2.扩张器埋置层次头皮埋置于骨膜表面，面颊部埋置于SMAS浅面，耳后埋置于题浅筋膜浅面，颈部埋置于颈阔肌浅面或深面，躯干与四肢埋置于深筋膜浅面，甚至肌膜表面。

　　3.扩张器埋置腔隙的剥离剥离范围常比扩张囊周边大0.5～1cm，剥离尽量在直视下进行，一般采用扁桃剪或手指等钝性剥离，面颊部及颈部层次不清时可先钝性剥离再仔细锐性剥离。遇到较大血管或活动性出血点时需立即电凝、结扎或缝扎止血，避免结扎缝扎尤其是电凝在皮瓣侧的操作，以防坏死灶的出现。注射壶的埋置层次可略浅，通常选择在易于显露、便于消毒和穿刺的部位，但在瘢痕区域内应避免埋置过浅，以防表面组织坏死后注射壶外露。

　　4.扩张器置入、伤口缝合及包扎于扩张囊深面放置负压引流管后置入扩张器，用光滑扁平的手术器械或直接用手将其展平，注射壶穿刺面向上，导管伸展。缝合时必须在直视下进行，避免扩张囊或导管损坏。切口分层缝合，缝合张力适中。引流管外接负压注射器或负压引流瓶。包扎前检查术区负压维持情况，并自注射壶注入少量生理盐水再次检查扩张器导管通畅性和扩张囊的平展性，检查完毕后抽空扩张囊。烧伤纱布和棉垫均匀摊开垫于术区(整个剥离腔隙)，注意保护注射壶，绷带加压包扎时保持压力适中而均匀。

　　5.扩张期注液注射液最常用的为生理盐水，也可加入利多卡因、抗生素类、地塞米松和茶碱类药物起到止痛、抗感染、预防包膜形成和促进扩张的作用。注液可在手术时即开始时，术中注液量因扩张器的容量、表面皮肤松弛度及切口张力的不同而变化较大，一般为扩张器额定容积的20%左右。但大多数扩张器注液时在术后5-7天开始，一般宜早不宜晚，如果注液对切口张力影响较大，则应推迟注液时间。常规扩张时两次注液之间一般间隔4~5天，每次注液量差异较大，以表面皮肤张力为主要判断指标。除常规扩张外还有术中即时扩张、快速扩张和慢速扩张等注液方法。

　　(二)扩张皮瓣转移(二期手术)

　　1.扩张器取出和扩张皮瓣 当皮肤软组织经过充分扩张达到预期的目的后，可行二期手术，即扩张器取出和扩张皮瓣转移术。如果一次扩张不足以修复全部病变区，可在二期手术以后的扩张皮瓣下再次埋置扩张器，进行“接力”扩张，或者伤口愈合后半年内再次埋置扩张器扩张。

　　2.扩张后皮瓣的设计应遵循以下原则①充分舒展具有立体形态的扩张后皮瓣多呈半球面体，应最大可能地应用扩张获得的组织；②尽可能减少辅助切口，或将辅助切口选择在相对隐蔽的位置，尽可能与皮纹方向一致；③顺血供方向设计皮瓣，如为轴型皮瓣则不可超出其血供范围，如为任意皮瓣，其长宽比可略大于未扩张皮瓣，但不能过大；④皮瓣远端携带的未扩张皮瓣不宜超过1:1的比例，最好不要超过扩张区的边缘；⑤扩张皮瓣的设计同样应该遵循常规皮瓣设计的一切原则。

　　3.滑行推进皮瓣在扩张皮瓣的两侧设计一个或数个小三角瓣，相互交错使整个皮瓣向前滑行推进，也可以与两侧直线或弧形切口向前滑行推进。其优点是设计和操作比较简单和安全，缺点是向前推进的距离有限。

　　4.旋转皮瓣形成的皮瓣以邻近修复区的一侧为蒂，形成一与受区平行，并能依一定轴线向受区旋转的皮瓣，多用于面部。与修复区相邻的一侧为皮瓣的蒂部，皮瓣的一侧位于扩张组织与修复区交界处，切取扩张后皮瓣向病变区旋转的同时向前推进修复创面。其优点是辅助切口少，缺点是扩张组织有时难以充分展平。

　　5.易位皮瓣以顺血供的一侧为蒂，形成一个较长的三角、舌形或矩形皮瓣，其蒂部一侧靠近受区，皮瓣远端位于远离受区的部位。所形成的皮瓣与受区之间相隔有一部分扩张与未扩张的正常皮肤，形成的皮瓣插入受区，这样扩张后的皮瓣可获得充分利用。该皮瓣多用于发际、鬓角和不规则的部位。移位皮瓣的优点是转移的距离比较远，尽管皮瓣设计有三种简单的分型方法，但实际操作时常常是根据患者的具体情况灵活地进行设计。

　　6.扩张器取出取出扩张器的切口可以是原先埋置的切口，也可以位于正常组织与病变组织交界处，或者是设计皮瓣的边缘。如果需要将包膜进行剥离，则应切开至包膜表面先将包膜与皮瓣分离后再切开包膜取出扩张器。如若不对包膜进行剥离，则可直接切开至包膜表面后，打开包膜取出扩张器。注射壶与扩张囊可分开取出，但要避免将注射壶遗留在体内。扩张囊基地的纤维包膜会显著增厚，对皮瓣的舒展有影响，应将其切除。病变组织的切除要根据扩张器取出和皮瓣设计后能够提供的修复材料的量来决定，不可先切除病变组织而陷入扩张皮瓣不足的被动局面。皮瓣转移后应该保持一定的张力，以避免皮瓣中血管迂曲而影响血液循环。伤口愈合后应采取防治瘢痕增生和对抗皮瓣回缩的措施，如外用弹力套等。

注意观察负压状态和引流瓶通畅情况，并监测引流瓶内引流液的性状和引流量的变化若短时间内引流量较大而引流液为鲜红色血性液体，则必须保证循环血容量，静脉除常规使用止血药物外需添加适当剂量的钙剂，并密切观察引流液情况；若术区局部出现疼痛感和肿胀感逐渐加重，而引流液未增加时，则考虑血肿形成，应立即清除血肿，检查是否存在活动性出血点并严密止血，重新放置引流，加压包扎。术后应根据手术部位使手术区域抬高制动，密切观察术区伤口敷料是否干燥，有无渗血，患者有无明显疼痛。尤其是颈部手术，若患者表现为烦躁不安、心率增快、呼吸急促、呼吸困难等，应立即行急诊手术：严密观察转移皮瓣的血运，一旦发现问题应及时处理。

皮肤扩张术需要分两次进行，注液时间一般为1~2个月，整个治疗过程可达3~4个月甚至半年以上，容易发生并发症。影响并发症发生率的主要因素：①手术者的熟练程度：②患者的个体因素，如年龄、身体素质等；③扩张器埋置的部位及层次、病变种类、扩张部位组织健康程度等，其中不同部位并发症的发生率差别很大，一般来说，颈部发生率最高，头皮最低；④扩张器的质量，质量不佳可导致扩张囊破裂，注射壶太厚也可能造成局部皮肤坏死。

　　1.血肿血肿最常见的早期表现为术区的胀痛、皮肤青紫及瘀斑形成、引流液颜色深暗或引流不畅等。

　　主要原因：剥离腔隙时层次不清，由深部穿出的穿支血管容易被切断，尤其是在面颊部和颈部；止血不彻底，尤其是腔隙剥离不能在直视下操作时，容易造成血管损伤而止血又不彻底；引流不通畅，常见的原因包括引流管放置层次和位置不对、引流管堵塞或脱出等；患者本身具有全身出血倾向，或在少数情况下，当血肿形成后，尽管已经对血肿进行了清除，但因局部微环境的变化，可能会有顽固性血肿的发生；局部应用肾上腺素，术后反弹出血；血管断端结扎不牢或电凝止血不彻底，术后活动扩张器摩擦发生再出血。

　　预防：面颊部和颈部埋置扩张器时一定要高度重视血肿的预防，尽可能直视下操作，在情况允许时尽可能采用比较大的切口，采用冷光源、直射光或透过表面组织的透射光照明，并充分暴露和显示剥离形成的腔隙；止血务必彻底，仔细检查所有创面，尤其是腔隙边缘和远端的部位，大的出血点必须结扎或缝扎，电凝只能用于小出血点，止血彻底后方可放入扩张器；负压引流管要放到剥离形成腔隙的最深部，引流管的固定要牢固确实，确保负压的持续存在，术后及时排出引流液或更换引流装置，引流液清淡且引流液少方可拔除引流管；术后3天内要限制局部活动，术区适当加压包扎

　　处理方法：发现血肿应及时予以清除，清除血肿过程中应严格遵循无菌原则，术后应更加注意保持引流管的通畅，局部应适当加压包扎。严重的血肿还会对周围的组织结构造成影响，如颈部血肿可能压迫气管影响呼吸，甚至出现压迫颈部血管的症状。血肿的及时清除对后期皮肤扩张过程具有十分重要的意义，血肿的存在容易引起感染，在吸收过程中可能形成增厚的包膜，影响二期手术效果。

　　2.扩张器外露扩张器外露多见于切口愈合不良和扩张顶端皮肤破溃，扩张囊和注射壶都有外露的可能。切口愈合不良导致的外露常见于放置引流管的部位，切口张力过高或缝合不佳往往容易引起扩张器的外露，血肿导致的腔内积液反复从切口流出也是切口愈合不良并导致扩张器外露的早期现象之一。扩张顶端皮肤破溃的早期表现为局部皮肤变薄，进而出现血管的过度增生和异常迁回，后期还会有表皮脱落和水疱形成等现象，此类扩张器外露一旦发生，往往只能取出扩张器，因此需要早期预防和及时处理。

　　主要原因：切口选择不当，如切口位于张力最大处或不稳定瘢痕表面，扩张器离切口太近或扩张过程中都可能影响切口的愈合和恢复；剥离层次过浅或损伤表面主要血管引起皮肤坏死；扩张器未展平，折叠成角；注水过程中一次注水过多，阻断皮肤表面血液循环只是导致扩张器从表面外露的最常见原因；注射壶太厚或早期包扎过紧，压迫表面皮肤并导致坏死；感染或血肿影响切口愈合或继发表面皮肤坏死。

　　预防：切口应距离扩张器边缘最少1cm，切开时务必垂直并达到所需埋置的层次后再剥离，剥离过程中避免对切口边缘进行反复过度的牵拉；切口缝合应分层进行，并且在距离切口约1cm的部位将皮瓣与深面组织缝合固定数针，以防止扩张器移位到切口下方；剥离层次要清晰完整，结扎或电凝止血时离表面皮肤要有足够距离；分离的腔隙要超过扩张器1cm以上，扩张器植入后要展平，如果注液过程中发现扩张囊有折叠和成角现象，应加快注液速度并轻轻按摩使其尽快展平；一次注液量不可过多，如发现表面皮肤颜色苍白充血反应消失，等待5分钟不能恢复正常时，应立即抽出部分液体直至血液循环恢复。

　　处理方法：扩张器外露后应尽快处理，对于切口处的外露，一般可以抽出部分液体后在无张力的情况下重新缝合切口，对于陈旧性的切口，需将切缘进行修整直至新鲜组织后方可再次缝合。扩张顶端外露一般很难进行再次缝合，最重要的是早期发现、早期处理，早期的处理包括抽出液体减少皮肤张力或取出扩张器后将其埋入更深层次的腔隙，一旦顶端外露已经形成，如果外露范围持续扩大，只能取出扩张器并根据已扩张的程度提早行二期手术，如果外露范围无明显扩大迹象，则需积极预防扩张器感染并停止注液，当扩张皮肤达到所需要求后再行二期手术

　　3.感染扩张器感染除红肿、热、痛等局部表现外，还可能出现引流液混浊、发热淋巴结肿大及白细胞升高等表现。

　　主要原因：切口附近有感染灶；术中无菌操作不严格；扩张器外露；血肿清除不及时；扩张器表面或周围的感染灶出现，如疖肿等向扩张囊周围扩散；注液或引流管操作时未严格遵循无菌原则；全身抵抗力降低所致的血源性感染。

　　预防：严格无菌操作；术区及附近有感染灶时应暂缓埋置扩张器，术后局部出现疖肿等皮肤感染灶时，需及时消毒处理；积极处理全身感染情况；必要时可向扩张器内注射加有抗生素的液体；积极处理血肿、扩张器外露等并发症。

　　处理方法：全身大剂量应用敏感的抗生素；将扩张囊内的液体换成含抗生素的溶液早期可直接通过引流管行术腔冲洗，或持续灌注引流；加快扩张速度使扩张器展平，减少死腔；如若抗感染治疗无效，则需及时去除扩张器，感染一般即可得到控制。

　　4.扩张器不扩张扩张器不扩张的表现包括注液阻力过大甚至无法注入，扩注入液体后扩张囊不扩张，少数情况下甚至出现找不到注射壶等问题。

　　主要原因：①扩张器渗漏或破裂：扩张器本身有破损或术中误伤扩张器而未被发现，注射壶离扩张囊太近，注液过程中误伤扩张囊，或注液过程中压力增加导致扩张器连接部位撕脱裂开等，这些是最常见原因；②注射壶移位到扩张囊深面或出现翻转，导致无法注水；③导管折叠成角，或两个扩张器一起埋置时，注液过程中一个扩张器压迫另一个的导管。

　　预防：预防的关键是植入扩张器之前需对扩张器的完整性进行仔细的检查，手术操作过程中避免锐器与扩张器接触，注射壶的埋置一定要与扩张囊有足够的距离。处理方法：导管折叠或注射壶移位翻转等情况导致的注液障碍，可通过手法或局部小切口的方式进行调整，如果扩张器出现渗漏和破裂，则需再次手术更换扩张器。

　　5.皮瓣坏死皮瓣坏死见于二期手术取出扩张器并行皮瓣转移术后，早期的表现以皮瓣远端淤血和肿胀为主，继而出现水疱和硬痂，一般以扩张皮瓣远端局部坏死为主，鲜有大面积皮瓣坏死的情况出现。

　　主要原因：造成皮瓣坏死的主要原因是皮瓣的血液循环障碍，尤其是静脉回流障碍，皮瓣长宽比过大是常见原因之一，另外，主要供血血管的损伤、蒂部受压、皮瓣过于松弛造成皮瓣血管迂回等，都可能引起血液回流不畅并造成淤血和皮瓣下血肿形成。

　　预防：皮瓣设计应严格遵循原则，皮瓣尽量不要超过扩张区，剥离纤维包膜时要十分仔细，菲薄的纤维包膜可以予以保留，扩张皮瓣应充分展开并保持一定的张力，术后皮瓣应适当加压包扎。

　　处理方法：皮瓣远端出现淤血及肿胀时，应尽早行皮瓣按摩或加压包扎，蒂部如有受压应及时解除压力。如若皮瓣已经坏死，若能痂下愈合，则可待后期行瘢痕修复，若痂下愈合困难，则应尽早去除坏死组织，创面行皮片移植或局部皮瓣转移予以修复。

　　6.其他并发症

　　(1)疼痛：多见于头皮、额部和四肢，以成人多见，常发生在注液后，可表现为剧痛，偶有呕吐等表现。可采用少量多次注射、缓慢持续注射的方式，或在注射液中加入利多卡因等局麻药，也可行局部神经封闭等方法来缓解疼痛。

　　(2)神经麻痹：多见于肢体，面部偶有发生，一般为扩张器压迫神经所致，二期手术后一般可自行恢复。

　　(3)骨质吸收：头部多见，主要是由于扩张器压迫所致，二期手术后2～3个月多可自行恢复。

　　(4)肢体水肿：扩张器压迫影响淋巴回流所致，扩张器取出后可恢复。

　　(5)头发脱落：少见，因扩张速度过快引起毛囊缺血所致，减慢扩张速度后能自行恢复。

　　(6)颈部压迫表现：包括颈动脉窦受压引起的恶心、呕吐、面色苍白、血液下降等表现，很少见，抽出部分注射液体后可恢复。

皮肤软组织扩张术的临床效果评价指标较为明确，首先是原有病变切除后的皮肤缺损得以修复的程度，尽可能切除病损并修复创面是皮肤软组织扩张术的最理想效果。其次是将对供区的影响降到最低，尤其是辅助切口的瘢痕及供区原有结构的位置和形态。最后还需要观察远期的效果，特别是切口瘢痕和扩张皮瓣的挛缩。

整形美容外科手术要点难点及对策/孙家明，王晓军主编，一北京:龙门书局，2018.6 (协和手术要点难点及对策从书/赵玉沛，王国斌总主编) “十二五”国家重点图书出版规划项目 国家出版基金项目 ISBN 978-7-5088-5332-1