1.面部皱纹填充。

　　

　　2.面部凹陷填充。

　　

　　3.面部增大容积/体积。

　　

　　4.面部皮肤年轻化。

1.对填充剂或麻醉药(如利多卡因)过敏。

　　

　　2.注射部位存在感染。

　　

　　3.对治疗效果及维持时间有不切实际要求。

　　

　　4.治疗部位有不明物质注射史。

　　

　　5.注射其他药物后存在未消除的后遗症。

　　

　　6.瘢痕体质者。

　　

　　7.妊娠期、哺乳期妇女。 成年电者

　　

　　9.患有自身免疫性疾病或结缔组织病，包括正在接受免疫抑制剂或目前正在接受糖皮 质激素治疗者

　　

　　10.有出凝血疾病，或其他较严重疾病。

1.面部解剖层次    面部软组织按从浅至深分为皮肤、皮下组织、面部浅筋膜、面部表情肌、面部深筋膜(腮腺咬肌筋膜)。

　　面部表情肌按从浅至深分为4层：①降口角肌、颧小肌、口轮匝肌；②降下唇肌、笑肌、颈阔肌；③颧大肌、提上唇肌；④颇肌、口角肌、颊肌。

　　2.透明质酸    透明质酸已证实是可安全有效应用于临床的人造软组织填充剂。面部不同部位的真皮厚度不一样，适用的注射层次和充填剂类别也有区别。皮肤较薄的部位如眼周眼睑、唇等，适用于颗粒度小、黏稠度低的浅表真皮填充剂；对于轮廓的改变、局部凹陷的填充可选用颗粒较大、黏稠度高的填充剂类型。有文献报道，透明质酸第一次使用达到最佳效果之后，再次注射时会比原效果更长久

　　3.注射器和注射技术    针管和注射器：注射用软组织填充剂(如瑞蓝玻尿酸)随产品包装提供注射器(预装填充剂)和注射针头(30G)，细针管可帮助精确控制注射剂量。需注意控制注射压力，避免快速注射引起的不良反应。为进一步降低严重并发症的发生，现在临床上钝针应用逐渐增多并有成为标准化技术的趋势。常用钝针为长度35-45mm的25G/27G针头，外径0.4mm，内径0.2mm，带侧孔，边缘光滑，针头可以弯曲，韧性好

　　相对于传统的锐针，钝针技术具有以下优势：①减少血管神经损伤的风险，提高注射的安全性和患者的舒适度；②针头较长，适合不同方向和较大范围的注射；③针头可弯曲便于注射者操作；④外径细，损伤小，减少术后水肿发生率；⑤内径满足目前几乎所有软组织填充产品注射方法包括线状注射法、点状注射法、扇状注射法、网状注射法等

　　先用同样型号或稍粗的尖锐针头做皮肤穿刺；注射者一手向相反方向绷紧皮肤，另一手将钝针头经穿刺点穿透皮肤；借由其弯曲柔韧特性，使针头平滑进入真皮或皮下组织。先形成隧道，再边退针边注射。①进针角度：针面斜面朝上，与皮肤成30°~45°角，特殊部位可垂直进针或15°进针；②钝针注射：锐针穿破皮肤，钝针皮下填充；③隧道注射先进针，形成隧道，边退边注射，注意停止注射后再退出针头，避免填充物溢出，也可不完全退出针头而行另一方向隧道注射，以减少针眼和出血。基本要点：注射深度——真皮乳头层；注射计量——根据是否含有利多卡因及缓冲剂，决定是否需要超量注射。

　　蕨叶式注射法不仅可除去皱纹，还可以使肌肤更加紧致，更有弹性。它可以减少软组织充填量，但可能会增加炎症后色素沉着的风险。它的原理是以动态皱纹作为蕨叶的茎软组织填充剂就是以90°注射到主茎的蕨叶，通过增加皱纹附近的组织量，使皮肤紧绷减少动态皱纹和静态皱纹。

　　4.麻醉    浅表注射或耐受性较好的患者，表皮局部麻醉和冰袋冷敷多可缓解针刺疼痛注射鼻唇沟、唇部、颜部等部位时，可以应用局部神经阻滞药级解疼痛。注意注射麻醉药物不可过量，否则影响注射时填充量的判断。部分软组织填充术时，可以在注射前预混1%-2%利多卡因。

　　5.软组织充填剂应用

　　(1)鼻唇沟凹陷

　　适应证：鼻唇沟(nasolabialfold)加深、变宽、伸长。分级标准为0:没有皱纹；1:浅，刚发现皱纹；2:中等深度皱纹；3:深皱纹，边界清晰；4:非常深的皱纹，皱褶两侧皮肤有重叠。

　　注射方法：用25G针管，先从鼻唇沟中点斜角刺入，在真皮深层或皮下层平行进针直至完全插入鼻唇沟顶端，采用逆行隧道法注射。退针接近刺入点时，将针头偏向鼻唇沟内侧再次刺入，行第二次隧道法注射。完成后抽出针管，在口角外侧鼻唇沟处再次进针沿鼻唇沟上行，越过前次刺入点，再次逆行隧道法注射。必要时可增加多个隧道法注射层次以达到最佳效果。

　　(2)泪沟、眶颧沟

　　适应证：下睑的眶下缘处可见的凹陷性沟槽，可以分为：Ⅰ型，单纯疝出型；Ⅱ型，轻度的疝出和松弛；Ⅲ_A型，中度松弛和疝出，下睑有一条沟；Ⅲ_A型，中度松弛疝出，下脸有两条沟；Ⅳ型，严重疝出和松弛。其中，仅Ⅱ及Ⅲ_A型使用透明质酸填充可获得满意的效果。

　　注射方法：由皮肤穿刺点45°～90°进针，在眶缘骨膜浅层及皮下层，采取点状注射结合扇状注射技法，原则是宁少勿多，宁深勿浅，适当轻柔按摩，注射量为0.5～2ml。有眼袋问题的先行眼袋手术治疗。

　　(3)丰唇

　　适应证：唇部不丰满而有丰唇愿望者、唇腭裂畸形或唇部凹陷者。

　　禁忌证：上下前牙突出，开唇露齿笑而显出上下唇过薄者。

　　术前观察：密切观察唇部形态，看唇弓是否对称、完整，唇珠是否丰满，唇红与唇白的关系，唇白的高度与口唇颜色。

　　丰唇位置：①丰唇线：凸显唇部轮廓，沿唇弓线在黏膜下注射，避免过深过量，注意塑形。②全唇部：使干瘪嘴唇显得饱满立体。③局部凹陷：放射平铺法充填局部区域。

　　操作步骤：以30°～450角度进针，深度在唇缘及黏膜下，注射角度为10°~15°，用扇状注射法及线状注射法，上下唇珠每点注射0.2～0.3ml，唇线用线状注射法。宁少勿多，首次填充不充分可在4周后进行第二次注射，直到效果满意为止。

　　(4)隆颏

　　适应证：正位可见颜部短小、伴或不伴颜后缩，侧面可见颜部位于鼻尖与嘴唇连线平面后方。

　　操作要点：以45°~90°角度进针，深度在骨膜厨，并同时按摩塑形。用点状注法进针，在臂膜外、皮下层采用状圆锥立体注射，并同时按摩塑形。

　　(5)隆鼻

　　操作要点：以钝针从尖进针，深度在骨膜浅层，直达鼻根点，逆行线状注射法注射，并同时按摩塑形。

　　适应证：鼻梁低平，整个面部缺乏立体感。

(1)注射前：①清洁肌肤，用乙醇拭去化妆品和护肤品。②注射应避开月经期，治疗前7天勿服用抗凝血药，以免加重注射部位的出血、肿胀、淤青。③注射部位不能存在任 何感染病灶，如毛囊炎、疖肿、急性眼部炎症、鼻窦炎、鼻炎、鼻前庭疖肿等。④注射前 有感冒发热，免疫力低，注射后可能导致注射部位感染。

　　

　　(2)注射后：①局部冰敷30分钟，避免针孔进水2小时；②3天内禁烟、酒，避免 容易过敏的食物；③1个月内避免理疗、热敷、激光、SPA、桑拿等。

(1)表面不平整：多为注射层次过浅造成；充分按摩可以有利于填充物均匀分布；严重时可在注射区域内低剂量注射激素或软组织填充剂酶等方法治疗。

　　(2)丁达尔效应：注射透明质酸后，局部出现苍白、蓝色斑块，主要是由于注射层次过浅造成，可尝试局部透明质酸酶注射。

　　(3)局部结节：注射量过大，按摩可以有利于填充物均匀分布，严重者可尝试局部透明质酸酶注射。

　　(4)矫正异位：因瘢痕已经纤维化，较周围正常组织硬且致密，注射充填剂后，在正常组织中分布较多，瘢痕组织中分布较少，出现矫正异位的现象。因此，瘢痕组织注射时要评估瘢痕状态，要保证瘢痕组织中能够注射足够的填充剂，否则会加重瘢痕的凹陷。

(1)常见并发症：出血、青紫、感染、肿胀、硬结等。肿胀淤青3-7天内多会消失，术后24小时冰敷可以减轻不适。除硬结可持续2～4周，其余不良反应均在1～2周内自行消失。

　　(2)少见并发症

　　1)异物肉芽肿：发生率为0.02%～1%，持久型填充剂发生率高于短效型填充剂，主要是异物引起的一种过敏反应，病理改变显示结核样结节，主要由上皮样细胞构成，部分可见巨细胞和干酪样坏死，未见恶变报道。严重者需要局部注射皮质类固醇进行治疗。深部肉芽肿可采用手术治疗，完整切除病灶，术后感染极少发生。注意需要与异物反应区分后者主要多是单发，也可多发，主要由丝线、尼龙线等异物进入引起，病理改变可见巨噬细胞和异物巨细胞包绕，淋巴细胞和浆细胞浸润。

　　2)非结核性分枝杆菌感染(non-tuberculous mvcobacterium，NTM)：是指除了结核和麻风以外的分枝杆菌，致病菌有上百种，当皮肤屏障破坏时，NTM可以侵入皮肤、皮下组织引发丘疹、脓疱、脓肿、炎性结节甚至窦道等，经久不愈。这种细菌致病力较弱，但一旦感染不易治愈。

　　3)组织坏死：表现为局部皮肤发白、淤青，持续性疼痛或胀痛。尽管动脉压力相对较高，填充物被注射人动脉可能性较小，但仍有注射软组织填充物后引起相应部分组织坏死的报道，如眉间、鼻翼皮肤坏死，失明(无论注射部位在面部的任何部位，均有可能引起失明其中部分面部为高危范围)甚至死亡。为降低注射造成动脉栓塞的风险，注射者须注意：①熟悉面部血管解剖，注意高风险部位；②使用小容量注射器(1~3ml)，小于动脉压的低压力推注；③采用逆行线状注射法等；④注射前回抽；⑤注射量适中；⑥条件允许，使用钝性针头。一旦出现组织坏死迹象，立即停止注射，局部按摩、热敷、血管活性药物应用可增加血液供应、促进静脉回流，尽快注射透明质酸酶，加用改善微循环药物、高压氧和理疗，必要时加用抗感染治疗。

整形美容外科手术要点难点及对策/孙家明，王晓军主编，一北京:龙门书局，2018.6 (协和手术要点难点及对策从书/赵玉沛，王国斌总主编) “十二五”国家重点图书出版规划项目 国家出版基金项目 ISBN 978-7-5088-5332-1