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发热
在人体某部位用某种温度计测得的温度超过同样在正常人群中普查测得的数值的高限称之为发热。临床上一般采用以水银温度计在腋窝测得的37.2℃作为高限值,超过此值即为发热。此值适用于人群中95%以上的个体。有的人基础体温较低,发热时体温可能达不到此值,这时应注意患者的感受,如全身不适、倦怠、食欲减退,退热措施可缓解症状;若每日多次按时测体温,每日温差在1℃以上,最高体温虽未达到37.2℃,亦应按发热处理。还有的人体温虽已达低热范围,但可无器质性病变,如妊娠期、排卵期、长期焦虑、婴儿捂热等,应仔细分析鉴别。
为了便于分析发热原因,一般以超过37.2℃、不足38.0℃称为低热,38.0~38.9℃称为中热,39.0~40.9℃称为高热,41.0℃以上称为超高热。分析病因时,常把中热和高热合并为中高热,一起进行分析。
中高热热程超过2~3周,称为长期中高热,其中经详细检查仍不能确定病因者,称为病因未明的中高热,是发热诊断中的一个难点。低热超过3周者称长期低热,多为慢性感染性疾病或迁延不愈的非感染性疾病。
腋窝温不适用于因皮肤散热障碍引起的发热,此时可改测舌下温(口温)或直肠温(肛温)。舌下温的正常范围36.5~37.5℃,超过37.5℃即定为发热;直肠温的正常范围是36.9~37.9℃,超过37.9℃即为发热。
人体在日常活动中,不断地通过营养素代谢产热。同时又不断地通过汗液蒸发和体表辐射来散热。二者在丘脑下部体温中枢的调节控制下,处于动态平衡,保持体温在正常范围,以利于生化反应的顺利进行和各器官的生理活动。一旦在内、外因素的作用下,产热增多或散热减少,就会使体温升高,引起发热。
1.产热增多引起的发热 绝大多数是由致病因子所诱发,最多见的是引起感染性疾病的病原体,还有外源性致敏物质、自身免疫反应产物和代谢旺盛的癌细胞等。这些因子统称为外源性致热原,其可以作用于单核巨噬细胞,产生白介素-1、肿瘤坏死因子和干扰素等内源性致热原。它们本身或通过活化细胞内的环氧化酶产生前列腺素E1、E2,引起发热。致热原作用是现今公认的发热机制。此外,还有一些物质不经过致热原作用,可直接促进代谢产热,如甲状腺激素、原胆烷酮和儿茶酚胺等。
2. 散热减少引起的发热 发热伊始,常有汗闭和体表血管收缩,使散热减少,加快发热过程。有时单纯因散热减少,使正常产生的热量积聚体内,引起发热,如系统性硬化症、银屑病和水肿等。对这些因皮肤散热障碍引起的发热,需测口温或肛温才能发现。
3.体温中枢调节功能丧失引起的发热 常因脑出血、脑炎、外伤等直接损伤丘脑下部体温中枢,使其失去调节功能而致。这种发热常为超高热。
4.长时间接受高温辐射引起的发热 其机制一方面是身体接受外来热量过多,另一方面是高温可引起体温中枢功能失调。见于中暑、长时间高温作业等。
5.功能性发热 系由于自主神经功能失调影响,产热和散热失衡所致。有的与体温中枢有关。如感染痊愈后遗留的低热常与体温中枢未随感染清除而及时恢复正常有关,婴、幼儿夏季因衣着过多而引起的捂热与体温调节中枢对热的反应不够灵敏有关。长期焦虑、失眠常为自主神经对器宜活动和精神状态调节功能紊乱所致。
一、热型
1.弛张热 体温常在高热范围内,昼夜波动在2℃以上,但体温下降时也不低于低热水平。系与感染灶大量释放致热因子有关。多见于急性化脓性感染、败血症、粟粒性结核等。
2.稽留热 常因病灶内致热因子不断地释放入血,体温上升至高峰,持续数日不退,昼夜波动低于1℃,多见于肠伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等。
3.间歇热 24小时内体温骤升、骤降。骤升至高热水平后可持续数小时,然后骤降至正需或更低。日波动可达3~4℃,发热期后可有1日至数日的间歇期,如此反复交替出现。这与化脓性病灶间断地释放致热因子和病原体繁殖周期有关。可见于各器官急性脓肿、急性肾盂肾炎、淋巴瘤等。
4.复发热 体温急速上升到高热水平,在高热范围内持续数天后,骤然下降至正常,经过敷日的无热期后,又出现高热,如此呈周期性反复发作。这与病原体繁殖周期有关。见于钩端螺旋体病、回归热和胆石梗阻引起的胆管炎等。
5. 波状热 体温逐日渐升,达到中高热水平后,又逐日下降至低热或正常,持续数日后,体温再度上升.其曲线呈波浪状。见于布氏杆菌病。与间歇热中的淋巴瘤热型的区别是,后者体温呈顿挫性升降,中间有数日低热或无热期。
6.不规则热 发热的体温曲线无一定规律,常在中高热范围内波动,波动幅度也多变。见于风湿病、支气管肺炎和渗出性胸膜炎等。
这些热型都属于中高热范围,每种热型都非某一疾病所特有,一种疾病在不同时期还可出现不同的热型。分析病情时应该注意。
二、一般症状
寒战多见于弛张热和间歇热的开始阶段,患者有冷感,肌肉颤抖,缩成一团,可有发绀,手脚发凉,非感染性发热、发绀少见。伴同发热的症状还有倦怠、乏力、食欲不振、肌痛或头痛、口干、少汗、脉搏和呼吸增快等。基础体温偏低的患者,低热时可体温不高,但有发热的一般症状。
(一)病 史
(1)起病的缓急。
(2)持续性还是周期性,持续时间的长短。
(3)有无寒战。
(4)有无咽痛、流鼻涕、咳嗽、咳痰、胸痛。
(5)有无心悸、胸闷、呼吸困难。
(6)有无腹痛、腰痛、膀胱刺激症状、血尿。
(7)有无腹泻、便秘、恶心、呕吐。
(8)有无头痛、头晕。
(9)有关节痛、肌肉痛。
(10)有无皮疹、瘙痒、黄疸。
(11)有无与传染病患者的接触史,以往有无类似发作。
(二)体格检查
除做全身检查外,对下述检查应更加注意∶
(1)病容、体位、营养及神志状态。
(2)热型。
(3)体温高低与呼吸、脉搏的次数是否一致。
(4)咽部是否红肿,扁桃体及颊黏膜有无异常。
(5)胸部检查心、肺有无异常。
(6)腹部检查有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、腹部包块,,肝脏、脾脏是否肿大等。
(7)有无脑膜刺激征。
(8)有无全身淋巴结肿大。
(9)甲状腺是否肿大,有无杂音及震颤。
(三)辅 助 检 查
因为发热的病因很多,需结合病情做针对性检查,下列各项应作为常规检查;
(1)白细胞计数及分类。
(2)尿、粪常规检查。
(3)寒战、高热时,应做血培养及涂片找疟原虫。
(4)高热超过1周,应做肥达及外-斐反应及布氏杆菌凝集试验。
一、伴有系统性疾病常见症状的中、高热
大多数结合体检,在接诊时就能大体上得出初步诊断;至于具体是哪种病,有时还需进一步检查、分析和鉴别。
(一)伴有某些脑部症状者
1.感染性疾病
(1)化脓性脑膜炎∶急性发病,有剧烈头痛、喷射性呕吐、显著项强、皮肤瘀斑者,须考虑化脓性脑膜炎。其中,流行性脑脊膜炎好发于春季,青少年易感,常呈弛张型高热,发热前有寒战。此脑膜刺激征发生于患肺炎的小儿或老人时,常为肺炎球菌性脑膜炎。三岁以下小儿在上呼吸道感染后,缓慢出现中、高热,冈门膨隆,可有嗜睡、惊厥等症状,须考虑流感杆菌脑膜炎。
(2)结核性脑膜炎∶常先有盗汗、精神不振。体温可缓慢升至中等热度,并出现脑膜刺激征。
(3)脑炎∶急性发病,迅速出现稽留型中高热、脑膜刺激征和意识障碍者,如发生于夏、秋季,且患者为学龄前儿童时,应多考虑乙型脑炎。与化脓性脑膜炎的不同之处在于,乙型脑炎除暴发型之外,病势多不似后者凶险,意识障碍虽经治疗但恢复较慢。森林脑炎亦多发于夏、秋季,但患者多为林区工人,皮肤常有硬蜱叮咬痕。
(4)脑脓肿∶亚急性起病,头疼常为首发症状,除出现颅内压增高外,脑膜刺激征常不明显。发热呈稽留或弛张热型,可伴有脑神经受压症状。大多为邻近器官局限性感染扩散至颅内,多见于化脓性中耳炎和化脓性鼻旁窦炎。
2. 非感染性疾病 多为脑外伤、脑出血等损伤体温中枢以致其调节功能丧失而致。多为超高热。常伴有颅神经定位症状。
(二)伴有呼吸系统常见症状的发热
1. 感染性疾病
(1)伴鼻通气不良和脓性鼻涕,见于急性化脓性鼻旁窦炎。检查所见,语声呈鼻音,前额、鼻根部和上颌等鼻旁窦所在处有压痛,照明试验见鼻旁窦处不透光。发热多呈中度稽留热或弛张热。
(2)伴吞咽时咽痛,可考虑急性化脓性扁桃体炎。体检可见扁桃体发红、肿大,或被有脓苔,多呈弛张高热。
(3)伴大量黏液脓性痰,多有腥臭味,支气管扩张的可能性大。病变部位可听到密集的、持续存在的干啰音和大、中水疱音,杵状指是此病一个有诊断意义的征象。热型多为间歇中高热。
(4)在午后低热、夜间盗汗、长期咳嗽的基础上出现稽留或弛张高热,咳嗽转剧,如发生于小儿或青少年,应想到急性血行播散性肺结核,其特点是发热前无寒战,体征不明显,数周后肺部X线片始能发现粟粒性结节影。如同时有项强表现,则更有利于此诊断。
(5)急发高热伴咳嗽、咳痰、胸痛、气促,应首先考虑肺炎。体检可发现病变处肺野叩诊浊音,听诊可闻及支气管呼吸音。肺炎种类繁多,咳铁锈色痰者为肺W炎球菌性肺炎的表现,咳大量粉红色乳状痰者常为葡萄球菌性肺炎,克雷白杆菌性肺炎患者咳多量灰绿或砖红色黏液痰。胸部X片和痰培养有助于分辨是何种肺炎。急性肺脓肿的初期临床表现与肺炎相似。但胸痛较明显。脓肿液化经呼吸道排出后才出现大量脓臭痰,继之听诊可呈空瓮音。
(6)伴胸痛日呼吸时加重者,须考虑胸膜炎。发生于青少年者,结核性较多。嘱患者取坐位检查,早期于肋膈角处可触及摩擦感或听到摩擦音,后期积液增多时,肺底升高,其下叩诊呈实音,呼吸音减弱或听不到。发热多呈中等度稽留热。
2.非感染性疾病 多为持续性中高热,发热前无寒战。多无白细胞增高或核左移。(1)伴持续性鼻涕增多,上呼吸道阻塞、疼痛,听力减退者,应想到韦格纳肉芽肿。体检如发现鼻梁塌陷或肺部叩浊、呼吸音减低,或关节肿痛,则可诊为此病。属自身免疫性肉芽肿。
(2)伴发作性哮喘、变应性鼻炎和关节痛者,应考虑变应性肉芽肿性血管炎,与韦格纳肉芽肿的不同之处是此病哮喘突出和嗜酸细胞增多。此病亦属自身免疫性肉芽肿。
(三)伴有消化系统常见症状的发热
1. 感染性疾病
(1)伴腹痛;①右上腹痛;有黄痕者见于急性梗阻性胆管炎或急性胆囊炎,二者多继发于脏石症、可出现右肩牵涉痛。体检可发现压痛和肝浊音区扩大,或触及增大的胆囊。体温呈持续性或弛张性高热。②转移性右下腹痛;为急性阑尾炎特有的表现。如同时有右下腹压痛和反跳痛即可诊断。阑尾化脓并局限后,可在该处触及压痛肿块。体温可呈持续性或弛张性高热。③全腹痛∶多为术后、外伤后或脏器穿孔引起的腹腔感染所致。体检可发现全腹有压痛和反跳痛,以及腹肌紧张。胃穿孔引起者,肝浊音界可消失。
(2)伴压痛性肿块;多为腹腔感染局限后形成的脓肿所致。右膈下脓肿和肝脓肿因部位较隐蔽,不易被发现。肝脓肿常继发于胆道感染,呈持续性钝痛或胀痛,检查可发现肝脏肿大,肝区有叩痛。右膈下脓肿多为腹腔内感染局限于膈下所致。患者常可出现吸气时上腹痛加剧和右肩痛,呼吸时肺底移动度减少,X线透视常可见膈下有液气面,膈肌运动受限。发热呈弛张热型。
(3)伴血便或脓血便∶常见于肠伤寒或细菌性痢疾。前者呈右下腹痛,比阑尾炎疼痛范围较大,开始为弛张热,一周后体温转为稽留热并出现血便。相对缓脉、躯干玫瑰疹、白细胞降低是其诊断要点。后者迅速出现高热及频繁的黏液血便,有严重的里急后重,其腹部压痛区多在左下腹部,重型可迅速出现休克和惊厥等中毒症状。急性细菌性痢疾多见于小儿。
2. 非感染性疾病
(1)伴慢性右下腹痛、腹泻、腹部包块和压痛,应想到克劳伦病。此病可呈弛张高热,可有不同程度的腹外表现,如关节肿痛、结节性红斑、葡萄膜炎、口腔黏膜溃疡,可通过X线钡餐或腹腔镜检查确定诊断。
(2)伴腹痛、腹泻、黏液便者,如同时有类似克劳伦病的肠外表现时,应考虑非特异性溃疡性结肠炎。二者不同之处在于,此病压痛在乙状结肠分布的左下腹,病变呈非节段性,自结肠末端向上延展。诊断靠结肠镜检。
(四)伴有循环系统常见症状的发热
1.感染性疾病
(1)伴心前区不适或疼痛,以及心律失常者,如发病前有上呼吸道感染症状或腹泻,须考虑急性心肌炎。此病体检可发现与发热不相称的心动过速,常有早搏和传导阻滞,第一心音减弱,可以听到奔马律,严重者可有心功能不全症状,心脏可扩大,但保持正常轮廓。此病须与扩张性心肌病鉴别,后者无发热,起病缓慢,心功能不全症状比较突出,心肌酶的改变不明显。超声波和血清学检查有助于心肌炎的诊断。
(2)伴与呼吸运动有关的心前区疼痛或闷胀者,须考虑心包炎。急性非特异性心包炎疼痛多呈锐痛,亦有时呈压榨痛,体检可听到心包摩擦音,心脏可扩大,心包积液很少达到引起心脏压塞的程度。结核性心包炎较少出现胸痛和摩擦音,但可出现大量心包积液,引起心脏压塞症状。患者体温多于午后上升明显,常伴有夜间盗汗,多由邻近结核病灶蔓延而至。体检可发现心界扩大、失去心脏原有的轮廓,心音遥远,心尖搏动微弱或消失。因体静脉回流不畅,可出现颈静脉怒张,扩大的心包可压迫邻近器官,出现干咳或呼吸困难。化脓性心包炎多由败血症或邻近脓肿穿破心包所致,其毒血症表现明显,早期可听到心包摩擦音,积脓增多后可出现心脏压塞症状。
(3)伴劳累后心急、气短和慢性风湿性心脏病史者,应想到亚急性细菌性心内膜炎。体检如发
现左心有反流性瓣膜损伤,对诊断此病很有意义。如再有心外表现,如脾轻度肿大、毛细血管栓塞征象和杵状指,对确诊更有帮助。血液培养和心脏彩超是诊断此病的必要检查;
2.非感染性疾病 伴心脏炎和关节炎者,见于风湿热。听诊可见心率增快、心律不齐,心尖部新近出现Ⅱ级以上的收缩期或舒张期杂音,或主动脉瓣区出现中期杂音者,表示有心瓣膜炎。风湿性关节炎的特点是,游走性中、大关节红肿热痛,环形红斑和皮下结节亦属常见。此病是甲组乙型溶血性链球菌感染后迟发的免疫反应,故属非感染性发热性心脏病。热型不规则,高热多见于儿童和青少年。
(五)伴泌尿系统常见症状的发热全属感染性疾患
(1)伴肾区痛和尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状者,应考虑急性肾盂肾炎。热型呈弛张型,有寒战,常为血行感染或尿路逆行感染。伴有输尿管梗阻者,炎性渗出物可积留于肾孟内,形成肾积脓。此时,肾区可触及疼痛肿块。
(2)伴肾区压痛性肿块,体检肿块超出肾区,不能触及肾轮廓,肿物不随呼吸运动,局部皮肤可有水肿,是肾周围脓肿的表现。多由肾实质本身的感染蔓延到肾周围脂肪囊所致。除非原发感染灶与尿路相通,不出现尿路刺激症状。
(3)男性患者发热伴尿频、尿急、尿痛,并有血性或脓性分泌物自尿道自然流出者,是急性化脓性前列腺炎或精囊炎的表现。
(六)伴运动器系统常见症状的发热
1. 感染性疾病
(1)单关节急性发红、肿胀,皮温升高和剧烈胀痛,应考虑化脓性关节炎。其特点是,关节静止不动时仍然剧痛,触压或关节轻微活动,可诱发难忍的剧痛。体温多呈弛张型。多为化脓菌直接侵袭关节而致。超声检查和关节腔穿刺液化验可得出病因诊断。多见于膝、肘、踝关节。髋关节处于深部,炎性现象不如浅部关节明显。
(2)单关节肿胀、疼痛,但皮肤发红和皮温升高较轻者,可见于结核性关节炎。其发病较缓慢,自发痛和压痛均不如化脓性关节炎那样明显。体温常为中度升高,为结核杆菌直接感染所致。常见于膝、髋关节,发生于脊柱者病变脊椎常呈角状后突,有明显的压痛和叩击痛。X线和关节腔穿刺液检查有助于诊断。
(3)长骨骨端剧烈疼痛,局部皮肤温度升高和水肿者,应想到急性化脓性骨髓炎。常表现为病骨持续胀痛,体温为弛张或持续型,常伴有败血症毒素侵袭机体的表现。常为其他部位感染灶中的细菌经血行播散、邻近组织炎症蔓延或细菌经局部伤面直接侵入骨质而致。多见于儿童。好发部位为股骨下端和胫骨上端。局部分层穿刺可有助于诊断。X线检查常于发病后两周以上才可能出现阳性表现。
2. 非感染性疾病
(1)多发性小关节肿痛,如对称地发生于手部近掌各关节者,应考虑类风湿关节炎。高频超声检查有助于诊断。
(2)伴急性多数中等关节痛,如有与发热同时出现或消退的皮疹,在小儿中应考虑类风湿病的Still型,即幼年型Still病,多见于2~4岁幼儿。可有淋巴结和肝脾肿大,白细胞明显增高,核左移。无特异临床诊断思路。在成人中应考虑成人Still病,其表现与小儿Still型类风湿病相似。
(3)伴对称性近端肌肉无力、疼痛,运动受限者,应考虑多发性肌炎。有半数患者病肌可有压痛。常呈亚急性发病,肌酶测定、肌电检查和肌肉活检是诊断此病的必要项目。发热患者亦常有肌肉酸痛无力的表现,但热退后消失;多发性肌炎的症状在发热间歇仍然存在。
(七)伴血液系统常见症状的发热
中、高热常常是一些血液病的固有症状,这与血液病继发感染引起的发热不同。一些血液病的发病学说中,虽有的提到感染,但尚无定论。所以以中、高热为固有症状的血液病应列为非感染性。
(1)伴广泛黏膜坏死性溃疡,应考虑粒细胞缺乏症。病之初起,即有因免疫反应毒物作用引起的高热,数日后出现因感染引起的坏死性溃疡。血液检查可发现中性粒细胞绝对值低于500/μL或完全消失。
(2)伴皮肤黏膜点、片状出血,面色苍白和咽痛,应考虑急性白血病。骨髓象和细胞化学检查有助于明确诊断。此病因白血细胞迅速增殖,可有发热;因成熟白细胞减少,可并发感染,使体温进一步升高。
(3)伴迅速出现的广泛皮肤黏膜或内脏出血者,应考虑特发性血小板减小性紫癜或血栓性血小板减少性紫癜。二者血小板计数皆减少,后者为微血管性溶血性贫血,而前者属失血性贫血;黄疸、肝脾肿大和多变性神经精神症状不出现于特发性血小板减少性紫癜。在外周血中出现有核红细胞,倾向于血栓性血小板减小性紫癜。
(4)伴迅速出现的全身各脏器、皮肤黏膜出血和休克者,应考虑弥散性血管内凝血。它是快速凝血引起的大量凝血因子消耗而引起的出血。纤维蛋白原减少、纤维蛋白分解产物增加见于弥散性血管内凝血,血栓性血小板减少性紫癜常无变化。
(5)伴贫血、出血和肝、脾、淋巴结肿大者,需注意恶性组织细胞病的可能。多为不规则高热。皮肤可出现浸润性斑块、结节,多分布于四肢。呼吸、循环和消化系统常被累及。本病进展迅速,骨髓和淋巴结穿刺检查有助于诊断。
(八)伴淋巴系统常见症状的发热
1. 感染性疾病
(1)伴界限清楚的皮肤片状红色隆起,有压痛,皮温升高,但水肿并不明显,而且无波动感者,应考虑丹毒。它是链球菌侵入皮肤淋巴管网所引起的炎症。其近端引流的淋巴结常有肿痛。
(2)伴表浅淋巴结红、肿、热、痛,应考虑感染性淋巴结炎。化脓后可出现波动感,患者當以某部位疼痛或肿物就诊。炎症多来源于该淋巴结上游某器官或组织的感染。
(3)伴急性出现的脾脏和多处淋巴结肿大者,如发生于青少年,应考虑传染性单核细胞增多症。滑车上淋巴结肿大有一定的特异性。部分患者有一过性的多形性皮疹。如末梢血出现10%以上的异形淋巴细胞,或嗜异性凝集实验阳性者,有助于诊断。此病为E-B病毒感染所致。
(4)伴皮肤色素沉着,多部位淋巴结肿大和巨脾者,如发生于儿童,应考虑黑热病。此病为杜利什曼原虫感染所致。骨髓或淋巴结穿刺检出病原体即可诊断。
(5)伴贫血、脾肿大,发热呈规律的间歇性者,应考虑疟疾。血片或骨髓检查检出疟原虫即可诊断。
2.非感染性疾病 伴颈部或锁骨上的无痛性淋巴结成簇性肿大,如发热呈周期性,应考虑恶性淋巴瘤。如有不明原因的皮肤瘙痒或饮酒后淋巴结疼痛,则霍奇金病之可能较大;非霍奇金病容易出现远隔器官的浸润,如消化道、骨骼、皮肤等。淋巴结或可疑病变处的活检有助于诊断。咽部淋巴环病变是恶性淋巴瘤的一个有诊断意义的表现。
(九)伴皮疹的发热
中、高热疾病中,出现皮疹者并不少见,有些已经在不同系统发热性疾病中有所提及,此处只介绍以皮疹为首发或首要症状的中、高热疾病。
1. 感染性疾病
(1)以急性发疹,自面部扩展至全身者,在小儿应考虑麻疹和幼儿急疹。前者皮疹起始于耳后、颈部,沿发际扩展,渐及面部及全身,高热与麻疹同时出现;发疹前以在相对于下白齿的颊黏膜上出现围以红晕的白色克氏(Koplik)斑为其特点。幼儿急疹的皮疹分布于颈部和躯干,热退疹出,一日后消失。风疹虽也分布于面、颈部、躯干、四肢,但一般仅有低热,耳后及颈部淋巴结肿大,有触痛,不易与前二者混淆。
(2)伴皮肤弥漫性充血和环口苍白圈的,应考虑猩红热,小儿多见。特点有杨梅舌,疹退后皮肤脱屑。恢复期易出现肾小球肾炎和风湿热。
(3)有出血性皮疹和头痛、肌痛者,应考虑流行性斑疹伤寒。此病特点为中枢神经系统症状明显,外斐反应有助于诊断。此病的病原为虱传的立克次体,多于冬、春季发病,
(4)伴酒醉貌和腋下搔抓样皮疹者,应考虑流行性出血热。此病为鼠传的病毒感染性疾病,多发生于秋、冬季。常伴有腰痛、眼眶痛和羞明,与猩红热全身充血不同之处是,此病充血只限于眼眶部和上胸部,无草莓舌。发病后迅速出现无尿或少尿,是诊断此病的另一线索。血清学检查有助于诊断。
2. 非感染性疾病
(1)伴有瘙痒的、服药后出现的皮疹,应考虑药疹。皮疹可遍及全身,多呈对称性,如伴有血管神经性水肿,有利于此诊断。停药后热消疹退,或末梢血中嗜酸细胞增多,为诊断此病的有力依据。抗生素、氨苄药、非甾体抗炎药为诱发此病的常见药物。
因药物热常于用药治疗感染时发生,这时需要鉴别是感染未被控制还是已被控制后药物弓起的发热。其鉴别点∶①感染发热已见缓解,在巩固药效治疗中出现发热者,有可能是药物热;②在药物治疗中,发热未退,但客观检查发现患者一般状态好转,中性粒细胞计数和分类逐渐恢复正常,但皮疹不褪者,有可能是药物热;③根据细菌培养和药物敏感试验选用的抗生素不但未见效果,而且热型发生改变者,有可能是药物热,
(2)伴颜面蝶形红斑或其他部位盘状红斑者,应考虑系统性红斑狼疮。肾脏改变、白细胞降低和抗核抗体检查阳性对此病的诊断很有价值。
(3)伴眶周紫色水肿性皮疹和近端肌无力者,应考虑皮肌炎。肌酶和肌电图检查以及肌肉活检是诊断此病的必要措施。
(4)伴大腿和臀部结节或大片状红肿者,应想到系统性脂膜炎,即回归热型结节性非化脓性脂膜炎,亦称Weber-Christian综合征。呈间歇性热型,常伴有中等关节疼痛,各系统均可被累及,皮损活检可明确诊断。
(十)外源性高温或化学物质所致之中、高热
见于热射病、输液所致之热原反应和药物热。热射病常有中暑或高温环境下作业的病史,系在高温影响下体温调节中枢功能失常所致。患者可有意识丧失,但无各系统局灶性损伤症状。输液时发热反应是由被热原污染的液体作用于体温调节中枢所致,表现为剧烈寒战,严重者可出现发绀,患者蜷缩成团,随即出现高热。此反应多于液体滴注中半小时左右发生。药物热系摄入的药物本身或其在体内的代谢产物作为外热原,刺激单核巨噬细胞产生内热原所致。同时出现药疹者,可能有变态反应参与。
二、长期病因未明的中、高热
在中、高热病例中,有少数住院后虽经两周以上的全面检查,仍未能做出诊断,因此,常将之分出,专门分析其病因。一般经过继续细致观察、详询病史和检查,运用特殊诊查手段和多方会诊,有80%~90%的病例到出院时能做出病因诊断,大都属于感染性疾病、结缔组织病血液病和肿瘤等范畴,其中以感染性疾病居多。
(一)长期未明原因的感染性疾病
1. 结核病 多为无明确临床表现的结核病变,如∶
(1)急性粟粒型肺结核;常因发病早期肺部X线片未见到粟粒样阴影或PPD和结核菌DNA 阴性而被忽略,及至呼吸道症状和毒血症状长期不缓解而复查肺部X线片时才发现。
(2)肝粟粒型结核∶因肝脏轻度增大、转氨酶不高、PPD皮内试验和结核菌DNA阴性而较少想到此病,患者肝区可仅有轻度叩痛,肿大的肝脏质地不硬,超声波检查亦无阳性发现,临床结核毒血症状可提供线索。诊断靠肝穿刺标本病理检查。
(3)肠系膜淋巴结结核∶ 因病变隐蔽,常难发现。患者常有不定期的腹痛和腹泻,腹部深部触诊可引发疼痛,干酪化的淋巴结有时可被触及。腹腔镜检查可明确诊断。
(4)脊柱结核∶因发热收入到内科的患者,往往因患者对背痛不能明确定位、脊柱又不向后成角畸形,以及内科医生无详细检查脊柱的习惯,以致延迟诊断。脊柱正侧位X线片有助于诊断。
2. 化脓菌感染
(1)副伤寒∶ 因临床表现多样,开始往往被误诊为急性胃肠炎或败血症,及至临床表现充分后,才得以诊断。骨髓或大便培养对诊断有帮助。
(2)布氏杆菌病;对仅有白细胞减少和关节、肌肉疼痛者,一时难以定诊。如患者为兽医或牧民,脾脏轻度肿大,单侧睾丸炎,关节、肌肉疼但无红肿,长期观察发现热型为波状热者,才能考虑布氏杆菌病的诊断。骨髓培养有利于诊断。
(3)深部化脓菌感染∶①腹腔深部脓肿∶开腹手术后发热长期不退者,应考虑到腹腔深部脓肿。此脓肿隐于腹腔深部,压痛和反跳痛都不明显。因胃肠相隔,难以触及肿块,所以常迟至数周后才被发现。腹腔镜或超声波检查对诊断有帮助。②深部软组织脓肿∶常发生于深部肌肉注射部位,因表面皮肤无炎症表现,亦触不到明确的肿物轮廓,往往数周后才被发现。
(二)长期未明原因的结缔组织病
1.不典型的红斑狼疮 如未出现面部蝶形红斑、特异性抗体和肾脏改变者,往往需与有白细胞降低、浆膜腔积液、贫血和关节痛的疾病—一鉴别后,才能拟定诊断。穿刺所得肾组织的病理检查和免疫组化染色有助于诊断。
2.不典型的风湿热 对以中、大关节游走性疼痛为主要表现的中高热,须多方面收集资料与有类似表现的疾病作鉴别,仔细听心瓣膜杂音,观察皮肤环形红斑,有助于诊断。此病常有抗链球菌溶血素"O"滴度明显升高。
3.结节性多动脉炎 此病因少见而且无特异性临床表现,故短期内难以确诊。患者表现有肾脏损害,腹痛、腹胀,神经炎和睾丸痛者,应想到此病。选择性动脉造影对诊断有帮助。
(三)长期未明原因的血液病
1.恶性组织细胞病 因无特异性临床表现,往往须长期观察、分析鉴别之后,才能确诊。此病全血细胞减少,肝、脾、淋巴结肿大,可累及消化、神经、心脏、呼吸系统和皮肤,骨髓穿刺可以明确诊断。
2.淋巴瘤 多发自于淋巴结。始现于颈部和锁骨上淋巴结者,常因患者拒绝活检而延误诊断;始发于深部淋巴结者,诊断尤为困难。在无淋巴结活检的情况下诊断需靠一些非特异的临床表现∶首先,肿大的淋巴结质地坚韧,与周围组织无粘连,有时可融合成团,引起压迫症状,如纵隔淋巴结肿大可出现上腔静脉综合征,支气管旁淋巴结肿大可引起咳嗽或肺不张,腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。非霍奇金淋巴瘤结外侵犯较广,在消化道可侵犯胃和回肠引起腹痛、腹泻和腹部包块。侵犯脑膜和脊髓时,可引起神经系统相应症状。侵犯皮肤可出现包块、皮下结节、斑块等。较有意义的征象,在霍奇金病可出现周期性发热;女性可有皮肤瘙痒;饮酒后淋巴结疼痛也是一个可供诊断的特有征象。在非霍奇金淋巴瘤。咽淋巴环病变对诊断也颇有价值。化验检查有乳酸脱氢酶增高,确诊靠淋巴结活检。
3.急性非淋巴细胞白血病 由于自动化血常规分析仪不能辨认早幼以前的粒细胞,以致常将急性非淋巴细胞白血病忽略。待到贫血、出血不能用其他病解释时,才想到骨髓检查,以明确是否白血病。另一种情况是将早幼粒细胞白血病误诊为感染性疾病引起的类白血病反应,待发现贫血、出血倾向和淋巴结肿大时,才通过骨髓检查诊断为白血病。
4.多发性骨髓瘤 伴乏力、经常感染、松质骨痛和小动脉血栓症状者,应考虑多发性骨髓瘤。高钙血症、肾功能不全和免疫球蛋白升高是其重要的临床表现。确诊靠蛋白电泳发现M蛋白。骨髓检查可见异常浆细胞增多。
(四)原发和继发的免疫缺陷
伴反复细菌、真菌和肺囊虫感染者,应考虑人免疫缺陷病毒感染(HIV,艾滋病)。大量长期使用免疫抑制药,亦可引起免疫功能低下,以致易罹患多种病原体感染。如不进行HIV的免疫学检查,或忽略药物性免疫功能低下,则常被划为长期不明原因发热。
三、长期低热
长期低热指三周以上大部分时间体温在低热范围内。长期低热绝大多数是器质性的,其中以感染为主,结核最常见。此外,还有生理性和神经性的低热,但较少见。因长期低热病程较长,分析病因时,可按身体各部位常出现低热的疾患的症状和已有检查进行分析。
(一)器质性长期低热
1. 头部、鼻、耳、口疾患
(1)伴脓涕者,应考虑慢性化脓性鼻旁窦炎。检查可发现患病鼻窦有叩痛或压痛,透光实验阴性(不透光),X线和鼻腔镜检查可明确诊断。
(2)伴耳道分泌物、耳鼓穿孔和乳突叩痛者,应考虑中耳炎。X线和耳镜检查有助于诊断。(3)伴齿龈红肿,压挤时有脓液自牙周溢出者,为化脓性牙周炎。
2. 颈部肿物
(1)伴颈前区甲状腺肿大、多汗、心率增快、食量增加但身体消瘦者,应考虑甲状腺功能亢进。甲状腺功能检查可明确诊断。
(2)伴颈外侧淋巴结肿大,质地中等硬,有轻压痛或粘连成串者,是颈淋巴结结核的表现。穿刺检查可确定诊断。
(3)伴锁骨上区或颈后三角有坚实的淋巴结者,可能是肺部或腹腔脏器恶性肿瘤转移。穿刺可明确诊断。
3.胸部疾患 在胸部疾患中,能引起长期低热的主要是结核病。
(1)伴干咳或咳少量血性黏液痰的,应考虑浸润型肺结核。因缺乏体征,确诊主要靠X线检查。
(2)其他能引起长期低热的尚有纵隔淋巴结结核、慢性结核性胸膜炎和心包炎等。这些结核病多无使患者感到异常的症状。胸膜炎虽可有病变部位叩诊浊音和呼吸音减弱,非缩窄性心包炎虽可出现心尖搏动消失,但多不会引起医生注意。诊断靠超声波和X线检查。
(3)伴呼吸困难和肺空洞体征者,应考虑纤维空洞型肺结核。患者呈慢性消耗病容,胸廓变形,频繁咳嗽,可有血痰。结核菌毒素引起的症状,如午后发热、盗汗等稍微明显。X线检查可明确诊断。
(4)伴咳嗽、黏液痰和前右下胸痛者,应考虑右肺中叶综合征,是右肺中叶支气管炎性参窄引起的肺不张。病变部位叩诊呈浊音,可伴有小水疱音。X线检查有助于诊断。
(5)伴刺激性咳嗽、痰中带血丝和胸痛者,可见于支气管肺癌。锁骨上或颈外侧触及坚实的淋巴结时,提示肺癌已有转移。确诊靠X线检查或痰中查出癌细胞。
4. 腹部疾患 分析腹痛及其连带症状,大致可概括引起长期低热的病因。
(1)伴右上腹痛者。见于慢性胆囊炎或胆管炎。前者常有右肩部牵涉痛,厌油食,在腹直肌右缘与肋骨交角处可有压痛,超声波检查和胆囊造影有助于诊断;后者常伴有黄疸,胆管造影可明确诊断。
(2)伴右上腹不适、满胀、食欲减退者,可见于慢性肝炎。肝脏多不肿大,除丙氨酸转氨酶可有增加外,肝功能多无异常。肝炎免疫学检查可明确诊断。
(3)伴右下腹压痛者,见于慢性阑尾炎或回盲部结核。前者压痛局限于阑尾点;后者压痛范围较广,常有清晨腹泻和大便性状的改变,增生型者可触及边缘不清的肿块。
(4)伴脐部疼痛者,有慢性肠系膜淋巴结炎的可能。常有深压痛和便次的改变。
(5)伴慢性持续全腹痛者,应考虑结核性腹膜炎。表现为腹部触诊有揉面感、压痛和反跳痛。可有不全肠梗阻症状。超声波和X线检查有助于诊断。
(6)伴肾区痛和肋脊角叩痛者,应考虑慢性肾盂肾炎或肾结核。二者皆有脓尿和红细胞尿。超声波检查和尿中化脓菌与结核菌镜检和培养有助于鉴别。
(7)伴髂凹部疼痛,应考虑子宫附件结核或炎症。患者常有白带增多。经直肠触诊,可触及增厚的宫旁组织。午后发热、盗汗和月经不调者,应多考虑结核。超声波检查是必要的诊断手段。
(8)伴腹内肿块,可能是炎症肿块或肿瘤。前者有压痛,多有脏器穿孔、腹部外伤或手术病史。实体肿瘤因代谢旺盛或压迫邻近管道诱发感染者,可出现低热。常见于肝癌、肾癌和结肠癌,弥漫性肝癌、肝肿大不明显,亦无坚实的结节和肿块,肝功能亦少有改变,容易漏诊。右半侧结肠癌常合并贫血,是与增生型肠结核鉴别的一个条件。
5.男性生殖器官疾患
((1)伴尿流无力、尿不净感和排尿后尿滴沥者,在老年人应考虑前列腺肥大合并慢性前列腺炎。经直肠指检可触及有压痛的肥大的前列腺。前列腺液中有大量脓细胞,卵磷脂小体减少,可明确诊断。
(2)伴睾丸、附睾肿胀压痛者,应考虑附睾结核。病变处可触及炎性结节,输精管呈串珠样,有的附睾部位可形成窦道。病变组织活检可明确诊断。
6.伴关节痛者
(1)如首发于手关节,应考虑类风湿关节炎。CCP抗体和CRP阳性有利于此诊断。
(2)首发于中、大关节者,可考虑关节结核和强直性脊柱炎。关节结核局部可有轻度肿胀,但红和热不明显,多累及膝、髋、踝、肘和脊柱关节,很少两个以上关节同时受累。强直性脊柱炎累及的常为骶骼关节和脊柱,肢体关节可同时或相继有两个以上关节受累,受累关节以疼痛和运动障碍为主,HLA-B27阳性可作为此病诊断的线索。骶髂关节CT和脊柱X线检查是诊断此病的必要手段。
(3)伴下肢中等关节对称性肿痛和皮肤红斑,应考虑结核性风湿症(Poncet关节炎)是结核感染引起的超敏反应所致,关节并无结核。PPD皮内试验常为阳性,血沉可增快,但类风湿因子阴性。抗结核试验治疗有效。
7.仅有低热而无任何伴随症状和体征者 如血沉增快,CRP增高,低热波动超过0.5℃者,可能是某些非感染性疾病(如结缔组织病)的早期,应严密观察。
(二)生理性低热
(1)孕妇因代谢增快,可出现低热。血沉可稍增快,但CRP正常。分娩后体温恢复正常。(2)酷暑低热∶与体温中枢对外源性高热的调节能力较弱有关,但并无病理意义。(3)感染后低热∶体温中枢在感染时将调定点调高,感染被完全控制后,调定点未随之迅速下降,故体温在一定时间内仍处于低热水平,最长四周后可以恢复。
(三)神经性低热
多见于焦虑、易激动、神经紧张的妇女,其体温特点是∶体温波动不超过0.5℃;发热与情绪有关;发热时间不定;退热时无汗。平静或睡眠时体温正常。
四、超高热
超高热是体温调节中枢功能障碍所致。脑炎、脑出血、脑肿瘤和脑外伤等可直接损伤体温调节中枢,引起超高热。外源性高温、败血症时,血液中的毒素、被污染的液体中的致热原多可损伤体温调节中枢的功能,导致超高热。
一、中高热
(1)中高热除并发明显心力衰竭、高度水肿和糖尿病外,都可输给葡萄糖林格液或生理盐水,可临时给予解热镇痛药。
(2)热原反应、药物热、热射病和败血症引起的高热,不论有无灶性感染或肿瘤,都可静脉滴注糖皮质激素类药物,同时物理降温。
(3)感染性中高热已查明病因的,按专科常规处理;未查明病因者,原则上暂不用药,观察热型和可能陆续出现的其他症状。如欲用抗生素,应选用抗菌谱窄的常用制剂。
(4)对非感染性中高热,如无继发性感染,不应用抗生素。但若系易于继发感染的疾病,可预防性地给予抗生素。
二、长期低热
1.器质性长期低热 包括感染性和非感染性。有下列表现者多属感染性长期低热∶①体温每日波动在1℃上下;②血沉或C反应蛋白接近正常值高限的1.5倍或以上;③白细胞升高或核左移;④有炎性征象者。非感染性长期低热常无或仅有轻度上述表现。
(1)病因已经明确者,按专科常规处理;
(2)病因尚未明确者,应密切观察,暂不用能影响病程的药物;
(3)怀疑结核引起者,但一时查不到病灶,可用抗结核实验治疗。2. 生理性长期低热 不需处理,但须排除可能潜在的感染。3. 神经性低热 可由心理医生进行心理疗法。
三、超高热
颅脑病变引起的,应在输液的同时,积极治疗原发病。外源性高温和毒素引起的,可以滴注糖皮质类固醇,同时积极物理降温。