感染性休克(infectious shock)是外科常见并且治疗较为困难的一类休克，是机体对宿主-微生物应答失衡的表现。常继发于革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，也称为内毒素性休克。革兰阴性杆菌内毒素与体内补体、抗体或其他成分结合，刺激交感神经引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞，促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory responsesyndrome，SIRS)，最终导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全。SIRS的诊断标准是：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸急促>20次/分或过度通气，PaCO₂<4.3kPa；④白细胞计数>12×10⁹/L或<4×10⁹/L，或未成熟白细胞>10%。感染性休克是以下三种情况同时存在：①SIRS；②细菌学感染的证据[可以是细菌培养阳性和(或)临床感染证据]；③休克的表现感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管扩张、阻力降低，心排血量正常或增高(又称高排低阻型)，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。低动力型(又称低排高阻型)外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和心排血量减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。表5-3列出感染性休克的临床表现。

　

　　实际上，“暖休克”较少见，仅见于一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克。“冷休克”较多见，可由革兰阴性菌感染引起。革兰阳性菌感染的休克加重时也表现为“冷休克”。两种类型休克晚期；病人均可出现心功能衰竭，外周血管扩张成为低排低阻型休克。

　　

　　有关感染休克近年的研究进展较多，其病理生理变化目前也存有争议。部分学者认为感染性休克是血管扩张性休克最主要的类型，其特点即外周血管扩张，与低血容量性休克或心源性休克表现为外周血管收缩不同，血管扩张是由于循环中炎症介质及炎性细胞导致的。

感染性休克的病理生理变化复杂，且治疗困难，严重感染性休克的死亡率可高达30%～50%。对于外科引起的感染性休克的治疗，首先是病因治疗，这常常需要有效的外科引流(包括手术或者穿刺介入手段)。休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。2015国际上对感染性休克、脓毒血症提出了集束化治疗概念，其宗旨是提倡早期应用有效的抗生素、尽快纠正组织的低氧代谢状态、动态评估等。见表5-4。

　　

表5-4 2015版集束化治疗建议

发病3小时内应完成： 1.检测血清乳酸水平 2.应用抗生素前行血培养 3.予广谱抗生素治疗 4.低血压或乳酸≥4mmol/L时，予补充晶体液(30ml/kg) 发病6小时内应完成： 5. 若在前一阶段初始补液扩容后，低血压未能缓解，应用血管加压药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg 6. 若初始补液后持续性低血压(MAP<65mmHg)  或初始乳酸≥4mmol/L 时，选择以下任一项，重新评估血容量状态：   A. 初始补液后，重新测量生命体征、心肺功能、毛细血管充盈度、心率、皮肤状态等   B. 测量以下其中2项：平均CVP; 平均 ScvO₂; 床边心血管超声；抬高下肢或补液试验，动态评估病人反应 7.若初始乳酸水平升高，则再次检测评估

　　1.补充血容量此类病人休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监测维持正常CVP值，适当间断输注红细胞纠正贫血状态，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血黏度。感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故也应根据CVP，调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果。

　　

　　2.控制感染主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可采取经验给药，或选用广谱抗菌药。腹腔内感染多数情况下以肠道的多种致病菌感染为主，可考虑选用碳青霉烯类抗生素、第三代头孢菌素、抗厌氧菌药等。致病菌明确的情况下，则按药敏实验结果指导抗菌药物的选择。要注意的是细菌耐药越来越普遍，药物选择要紧密结合临床具体情况。国际2016年版集束化治疗建议中又把脓毒症或感染性休克病人治疗的抗生素使用时间提倡到1小时内，说明了早期应用的重要性。需要强调的是，单单靠抗生素的使用是片面的，必须尽早处理原发感染病灶，只有这样，才有助于纠正休克和巩固疗效。

　　

　　3.纠正酸碱平衡感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒，且发生较早，需及时纠正。一般在纠正、补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5%碳酸氢钠200ml，并根据动脉血气分析结果，再作补充。

　　

　　4.心血管活性药物的应用经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗，还可与以α受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β受体的血管收缩剂和兼有兴奋β受体作用的α受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强β受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速，例如山莨菪碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。感染性休克时，心功能常受损害。改善心功能可给予强心苷(毛花苷丙)、β受体激活剂多巴酚丁胺。

　　

　　5.皮质激素治疗糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS。但应用限于早期、用量宜大，可达正常用量的10~20倍，维持不宜超过48小时。否则，有发生急性胃黏膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。

　　

　　6.其他治疗包括营养支持，对并发的DIC、重要器官功能障碍的处理等。