腹痛可由腹腔脏器或腹外器官病变引起。病变的性质可为器质性或功能性。临床上根据病情缓急、病程长短可分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛又称急腹症，具有变化多、发展快的特点，一旦延误诊断，会造成严重后果，甚至引起死亡;慢性腹痛可由多种原因引起，有时诊断颇为困难。

一、内脏性腹痛

　　由脏层腹膜所包裹的腹部内脏部分的痛觉信号由交感神经传入脊髓后发生的疼痛称为内脏性疼痛。空腔器官的膨胀或张力增加等为腹腔内脏疼痛的有效冲动，经交感神经通过内脏神经，输入脊髓而至中枢神经系统。

　　特点∶①疼痛时间长、范围弥散、定位不十分明确的钝痛，极少有局限性的，但发作时间较缓慢;②常伴有自主神经功能紊乱症状∶如恶心、呕吐、出汗、徐脉等;③可通过内脏运动反射引起相应脊髓阶段传出纤维冲动，形成相应部位皮肤感觉过敏及腹肌紧张。

　　临床上多见于胃肠道、胆道、胰管、输尿管痉挛或梗阻、消化性溃疡、早期阑尾炎和胆囊炎症等。

　　二、躯体性腹痛

　　分布于体壁腹膜、肠系膜及膈等的脊髓感觉神经的末梢引起的疼痛，为躯体性腹痛。躯体性腹痛可分为体表痛、深部痛。

　　1.体表痛 体表痛细分为第一痛觉、第二痛觉。第一痛觉也叫快痛、锐痛，即在伤害性刺激因素作用下出现，刺痛明显，局限一处，定位准确、发生急骤、消失也快，约经1秒后逐渐转为放射样灼痛，即第二痛觉（慢痛、钝痛），持续时间长，带有弥散性，且常伴有呼吸循环功能变化及情绪反应。

　　2.深部痛 为绞扼感或灼热感的钝性疼痛，发生较慢，不易明显定位，且有放射到周围区域的倾向，腹膜受机械性牵挂或受到化学性及炎性刺激，体位变化或咳嗽使腹肌收缩时疼痛加重。

　　特点∶①定位准确，可在腹部一侧;②程度剧烈而持续;③可有局部腹肌紧张;④可因体位变化加重。

　　临床上多见于胃穿孔、化脓性胆囊炎、阑尾炎伴局部或弥散性膜炎、腹腔内出血等。有明确恒定压痛、腹肌反射性痉挛甚至强直。

　　临床上不少腹痛涉及多种机制，如阑尾炎，其早期疼痛在脐周部或者上腹部，常有恶心、呕吐，属于内脏性疼痛。随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹;当炎症进一步发展波及腹膜壁层时，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。

　　三、牵涉痛

　　介入内脏神经在脊髓后根处（腱），同时又经脊髓同位感觉神经纤维以同样冲动作用所引起的疼痛，称为牵涉痛。一般在强烈内脏痛的情况下才发生，除具备内脏痛的特征外，还有如皮肤感受器接受刺激后的那种涉及深部组织疼痛的感觉，痛觉比较尖锐，定位较明确。

　　临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。相应部位皮肤和肌肉出现感觉过敏、痛觉过敏。

1.急慢性分类法 该法是最常用的分类法。急性腹痛又称急腹症，具有变化多、发展快的特点，一旦延误诊断，会造成严重后果，甚至引起死亡;慢性腹痛可由多种原因引起，有时诊断颇为困难。

　　2.病理分类法 功能性∶肠道易激综合征、肠胀气、神经官能症、肠痉挛等。器质性∶大肠肿瘤、巨结肠、肠扭转、肠套叠、肠粘连、炎性肠病形成的瘢痕狭窄等。

一、急性腹痛

　　（一）急性炎症

　　1.病因 急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、阻塞性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎及继发性腹膜炎等。

　　2.临床特征

　　（1）疼痛由模糊不清到部位明确，由轻到重。多为钝痛或绞痛，属内脏性疼痛，是由植物性神经后根传入脊髓而达中枢神经引起的感觉。

　　（2）疼痛为持续性直至炎症缓解。

　　（3）病变部位有疼痛及压痛。

　　（4）先疼痛后出现全身中毒症状（如发热）。

　　（二）急性穿孔

　　1.病因 胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔及胆道穿孔。

　　2.临床特征

　　（1）先有腹痛病史（如溃疡病）后突然发生剧烈的刀割样痛。

　　（2）为持续性疼痛，范围迅速扩大。

　　（3）穿孔后发生全身中毒症状。

　　（4）伴腹壁僵硬如板状，肠鸣音消失或减弱。

　　（三）急性脏器阻塞或扭转

　　1.病因 急性胃肠扭转，胃肠梗阻，胆道蛔虫及结石梗阻，大网膜扭转，卵巢囊肿扭转胆囊、输尿管结石，尿道梗阻等。

　　2.临床特征 起病急骤，初为阵发性绞痛，后为持续性绞痛，阵发性加剧。先腹痛后有全身中毒症状，如发热等。腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。

　　（四）急性内脏破裂

　　1.病因 肝脾破裂、异位妊娠破裂和卵巢破裂等。2. 临床特征

　　（1）有突发脏器外伤或病变破裂。

　　（2）急性腹部剧痛持续存在。

　　（3）伴失血症状甚至休克。

　　（4）腹部压痛和肌紧张较穿孔性病变者轻，反跳痛明显，可有移动性浊音。

　　（五）急性循环障碍

　　1.病因 肠系膜动脉急性梗阻，肠系膜动脉血梗形成，脾栓塞，门静脉栓塞，腹主动脉瘤等。

　　2.临床特征

　　（1）有心脏病、高血压、动脉硬化病史。

　　（2）突然剧烈腹痛，多在脐周呈持续性痛。

　　（3）伴有便血，后有中毒性休克表现。

　　（4）可出现腹膜刺激征。

　　（六）腹腔脏器其他疾病

　　1. 病因 急性胃扩张、胃痉挛、肝炎以及妇科的痛经等。2. 临床特征

　　（1）腹痛为多个症状中的一个。

　　（2）疼痛程度大多不如外科性腹痛剧烈。

　　（3）腹部压痛和肌紧张较轻，多无反跳痛。

　　（七）腹腔外脏器及全身疾病

　　（1）胸部疾病∶心绞痛、肺炎、肺梗死、急性心肌梗死、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。

　　（2）结缔组织病;系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热。

　　（3）腹型过敏性紫癜。

　　（4）中毒及代谢性疾病∶铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质病、原发性高脂血症、低钙血症、低钠血症。

　　（5）急性溶血。

　　（6）腹型癫痫。

　　（7）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。

　　（8）神经官能症。

　　二、慢性腹痛

　　（1）腹腔器官的慢性炎症∶如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病。

　　（2）空腔脏器的张力变化∶如胃肠痉挛或胃、肠道运动障碍等。

　　（3）胃、肠、十二指肠溃疡。

　　（4）腹腔脏器的扭转或梗阻∶如慢性胃肠扭转。

　　（5）脏器包膜的牵张∶如肝瘀血、肝炎、肝胀肿、肝癌等。

　　（6）中毒与代谢障碍∶如铅中毒、尿毒症等。

　　（7）肿瘤的压迫与浸润∶以恶性肿瘤居多。

　　（8）胃肠神经功能紊乱∶如胃肠神经症。

迅速做细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。

　　一、病史

　　（一）性别、年龄、职业等

　　对女性患者应深入追问有关月经和盆腔器官病史;消化性溃疡穿孔和心肌梗死，绝大多数见于男性;幼儿发生原因有先天畸形、蛔虫病、肠套叠等;蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、腹型风湿热、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、Meckel憩室炎、急性出血坏死性肠炎等以儿童、少年为多见;青壮年以急性阑尾炎、急性胰腺炎多见;引起孕龄妇女急性疼痛的原因主要有急性纹腔炎、流产、妇科肿瘤破裂、宫外孕等;中老年人则以胆道结石、心血管疾病多见，缺血性肠炎多见于60岁以上的老年人;有重金属接触史者需要考虑重金属中毒，如铅中毒等。

　　（二）腹痛起病情况

　　急性起病者要注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，必须仔细询问、寻找诊断的线索。缓慢起病的腹痛需要考虑其为器质性疾病还是功能性疾病并与恶性疾病相鉴别，除需要纠正病因外，还要注意其缓解因素。如由轻向重过度则可以考虑炎症因素的存在;若为突然疼痛.则考虑穿孔、结石、脏器破裂的可能性大。

　　（三）疼痛的部位

　　疼痛的部位大多可以具体反映病变的部位，熟悉神经分布与腹部脏器的关系对于疾病的定位很有帮助。

　　（四）腹痛的性质

　　1.刀割样痛 突然发生剧烈的刀割样、持续性中上腹痛，常被迫静卧以减轻疼痛，见于消化道穿孔。

　　2.钻顶样痛 腹痛剧烈似钉具钻顶，呈阵发性。是胆道、胰管或阑尾蛔虫肠梗阻的特征。患者辗转不安、呻吟、冷汗淋漓，持续若干时间而逐渐缓解。

　　3.绞痛 剧烈腹痛如绞扭样，多为空腔脏器梗阻、平滑肌痉挛所致;见于肠梗阻、胆石症、输尿管结石等。临床上绞痛较为多见，最需要鉴别的是肠绞痛、胆绞痛及肾绞痛三种。

　　4. 烧灼样疼痛 痛感为烧灼样，为胃酸刺激黏膜所致;常见于酸相关性疾病。

　　5.搏动性疼痛 为与心搏一致的持续性跳痛，表示病变累及血管，如腹主动脉瘤等。6.胀痛 是一种膨胀性疼痛，多为空腔脏器高度膨胀或实质脏器肿胀，被膜扩张所致;如胃扩张、肠胀气、肝炎、脂肪肝、充血性脾肿大引起的疼痛。

　　7.钝痛 也称为稳痛，是一种可耐受的较轻微的疼痛，多系慢性病变引起;如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、较轻的溃疡病、早期胃癌等。

　　（五）疼痛的程度

　　多与病变程度平行，但老年人及生育前后妇女有差异。

　　（六）疼痛的放射

　　胆囊———右肩胛下，胰腺——腰背部，十二指肠——T11~T12，肾——下腹部，附件—会阴部

　　（七）缓解方式

　　高酸性疾病——抗酸药，痉挛性疾病—解痉药，感染性疾病——抗感染药。

　　（八）急性腹痛与伴随症状的关系

　　1.呕吐发生时间 急性胃肠炎、食物中毒呕吐出现在腹痛之前;急性阑尾炎呕吐在腹痛之后;急性胰腺炎、肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔的呕吐和腹痛同时出现;病程晚期发生呕吐，多见于腹膜炎、麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的性质∶呕吐大量酸味液体，见于胃酸分泌过多;呕吐隔夜宿食，提示幽门梗阻;呕吐大量浅暗绿色液体并伴有腹胀，见于急性胃扩张;呕血见于上消化道出血;急性腹膜炎呕吐频繁，常呕出胆汁;低位性肠梗阻呕吐物有粪臭味。

　　2. 排便异常 常表现为排便次数与性质的改变。由腹腔内炎症或胃肠道梗阻性疾患引起肠内容物通过梗阳或进行迟缓，粪便中水分被大量吸收变干，排出困难，如低位完全性肠梗阻无排便或排气。因肠内炎症疾患和盆腔腹膜或直肠受刺激引起腹泻，急性胃肠炎为水样泻，急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎有脓血便，急性阿米巴痢疾为果酱样大便;肠套叠、急性出血性肠炎、缺血性肠炎、腹腔内大血管急性阻塞时便血。

　　3.伴排尿异常 提示泌尿系疾病，肾及输尿管结石引起肾绞痛、血尿。尿路感染可引志频、尿急、尿痛等膀胱刺激征（上泌尿道感染时此症状不明显）。前列腺肥大致急性尿潴留。

　　4.伴发热 剧烈腹痛伴高热、寒战，应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脏器脓肿叶性肺炎。先发热后腹痛则以内科腹痛居多。腹痛开始时体温正常，随着炎症发展出现高热，一般为外科性腹痛。

　　5.伴休克 须注意腹腔器官急性破裂所致的内出血、急性出血性胰腺炎，急性梗阻性化商性胆囊炎、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗死、夹层主动脉瘤等。

　　二、体格检查

　　全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值。

　　1.视诊 应充分暴露腹部和两侧腹股沟，以免遗漏钳闭性腹股沟疝或股疝，查看腹部外形，有无膨隆、局限性不对称隆起、疱疹、手术瘢痕、腹壁静脉曲张、肠型、肠蠕动波。

　　腹式呼吸可能为弥漫性腹膜炎;舟状腹常为急性胃、十二指肠溃疡穿孔之早期表现;全腹膨胀为肠梗阻、肠麻痹及腹腔内脏出血的表现;中上腹部胀满，可见于急性胃扩张;局部不对称的腹胀，见于闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性结肠炎、腹腔肿瘤等;胆囊肿大时可见到随呼吸移动的右上腹梨形包块。正常胃蠕动波从左肋缘开始，缓慢向右下方移动，最后消失于幽门区;幽门梗阻时则方向相反。肠型、肠蠕动波是肠梗阻的征象。小肠梗阻时，可见到阶梯式蠕动波，伴同肠绞痛出现。

　　2.触诊 触诊时手掌要温暖，动作轻柔，先查腹部其他部位，后查主诉疼痛部位。腹部压痛，肌紧张与反跳痛是炎症波及腹膜的指征。全腹高度紧张最多见于胃肠道穿孔漏出的胃液胰液、胆汁等化学性液体对腹膜刺激引起的急性弥漫性腹膜炎，细菌性腹膜炎时也较重，如板状腹;其次为阿米巴性腹膜炎，而腹腔内出血时较轻。局限性腹膜炎可出现局限性肌紧张，弥漫性腹膜炎可呈全腹板状。肥胖、重度毒血症、老年人及休克患者腹部压痛可不典型。胰腺是腹腔深部器官，急性炎症时，肌紧张一般为轻度乃至中度。腹部压痛最明显处往往是病变所在。急性腹膜炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎患者常拒按，而铅中毒、急性胃肠炎绞痛患者往往喜按。触诊发现包块，应描述其部位、大小、形状、质地、边界、活动度及有无压痛。腹部包块可见于炎症性包块、肿大的胆囊或肠袢、肠套叠、囊肿的扭转或肿瘤。腹主动脉瘤时，可在上中腹部触及小儿拳头大小的搏动性包块，按之可引起腹痛发作。

　　3.叩诊 平卧位后两侧叩诊，肝浊音界缩小或消失，是急性胃肠穿孔或高度肠胀气（肠麻痹）的指征，有移动性浊音，应考虑内出血、腹膜炎症渗出液（腹水）或巨大囊肿向腹腔穿破。腹腔局部炎症相应的体表部位有叩痛。

　　4.听诊 应对腹部的各部均进行听诊，注意其强弱、频率和音调。肠鸣音高度减弱或消失为腹膜炎及肠麻痹的表现。如肠鸣音高亢、气过水声、金属音是肠蠕动增强或肠梗阻的表现，上腹部震水音提示幽门梗阻或急性胃扩张。腹主动脉瘤时在上、中腹部的包块上可听到滚筒样杂音，对诊断有重要价值。

　　5.直肠指诊 直肠指诊有时可以发现对腹痛诊断有重要意义的线索，应列为常规检查，对盆腔脓肿、肿瘤、肠套叠、肠梗阻、阑尾炎等疾病指诊时有触痛、饱满感或触及包块，以此提供诊断线索。

　　三、实验室检查

　　1.血常规 白细胞计数及分类增高提示感染性疾病;红细胞与血红蛋白进行性下降，提示为内脏出血。

　　2.生化检查 急性胰腺炎时血淀粉酶升高有时酶改变与病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮症酸中毒。铅中毒血铅含量增高。

　　3.大便检查 急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等，可见红细胞和脓细胞;胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。

　　4.尿常规 血尿常示尿道结石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。

　　四、腹部B超

　　腹部B超对肝、胆、胰疾病，尿路结石，卵巢囊肿有一定参考价值，如胆系结石、胆总管宽度、胆囊大小和壁厚度、粗糙程度等;胰腺大小、包膜清晰度、周围积液;腹部包块为囊性或实性、腹主动脉瘤。它是判断腹腔积液最简便的方法。

　　五、腹腔穿刺

　　腹腔穿刺适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血;血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗死或血栓形成、晚期癌肿等;粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。

　　六、心电图

　　心电图有助于急性心肌梗死的诊断，应注意早期心电图可能未出现心肌梗死改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。

　　引起急症腹痛的原因很多，临床表现错综复杂，所以在考虑诊断时必须有正确的思路和分析方法。

　　1. 熟悉常见急性腹痛病谱

　　（1）需手术的腹部疾病;急性阑尾炎，急性机械性肠梗阻，脏器穿孔，脏器扭转，宫外孕破裂，腹部闭合性损伤，血管疾病（肠系膜血管闭塞，主动脉瘤）等。

　　（2）不需手术的腹部疾病;急性胰腺炎，急性炎症或绞痛（胃炎，肠炎，胆囊炎，肝炎.，泌尿生殖系统症，肠系膜淋巴结炎），变态反应性腹痛，家族性地中海热，急性肝周炎等。

　　2. 判断是否有全身性疾病的腹部表现 如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等。

　　3.判断原发病在腹腔内或腹腔外 腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等;原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症。内科急腹症患者常先有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜刺激征，喜按。外科急腹症则常先有腹痛，疼痛范围局限，通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按，需要手术治疗。

1.诊断明确 内科急腹症可根据具体病因对症治疗。外科急腹症处理原则∶①病变脏器的定位;②判断腹膜炎范围;③判断脏器的血循环情况;④是否需急诊手术;⑤手术方式的选择。

　　2. 诊断不明

　　（1）不轻率应用止痛剂，以免掩盖病情。

　　（2）严密观察同时予抗休克，纠正水、电解质或酸碱平衡失调，抗炎，对症治疗。

　　（3）剖腹探查指征∶疑腹腔内出血不止;疑肠坏死或肠穿孔伴严重腹膜炎;经积极治疗后、腹痛不缓解，体征不减轻，全身情况恶化。