腹部损伤(abdominal injury)在平时和战时均常见，其发生率在平时约占人体各种损伤的0.4%～1.8%。随着损伤救治的总体水平提高，腹部损伤的死亡率已显著下降，但仍是威胁伤者生命的重要原因。由于腹部脏器较多，解剖及生理功能各异，受到损伤后的伤情复杂多样。腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因。及时、准确地判断有无内脏损伤，有无腹腔内大出血，是实质性抑或空腔性脏器损伤，哪个脏器损伤，并给以及时和恰当的治疗，是降低腹部损伤死亡率的关键。

开放性损伤常由刀刃、枪弹、弹片等利器所引起，闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢、棍棒等钝性暴力所致。无论开放或闭合伤，都可导致腹部内脏损伤。开放性损伤中常见的受损内脏依次是肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等；闭合性损伤中依次是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等。胰腺、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。

　　腹部损伤的严重程度，是否有内脏伤，以及涉及什么内脏等情况，在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素，还受解剖特点和内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。例如，肝和脾组织结构脆弱，血供丰富，位置比较固定，受到暴力打击容易导致破裂；上腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可因被压在脊柱上而导致断裂；肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比空虚时更易破裂。

根据损伤是否穿透腹壁以及腹腔是否与外界相通，腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏损伤),无腹膜破损者为非穿透伤(可伴内脏损伤);其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。此外，穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤称医源性损伤。开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确；但闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时很困难，故其临床意义更为重要。

由于致伤原因及伤情的不同，腹部损伤后的临床表现差异极大，从无明显症状和体征到出现重度休克甚至濒死状态。一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀和压痛，有时可见皮下瘀斑。如为内脏挫伤，可有腹痛或无明显症状，严重者主要的病理变化是腹腔内出血或腹膜炎。

　　实质性脏器如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤主要临床表现为腹腔内或腹膜后出血，严重者可发生休克。腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也不明显。如果肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜或胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢人腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征，体征最明显处一般是损伤所在部位。肩部放射痛提示膈肌受刺激，多为肝或脾的损伤。肝、脾包膜下破裂或肠系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是腹腔内出血的有力证据，但出血量较大时才会出现，对早期诊断帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。

　　空腔性脏器如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是局限性或弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常，胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。伤者可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛，阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。空腔脏器破裂处也可有程度不同的出血，但出血量一般不大，除非有合并邻近大血管损伤。

详细询问外伤史和细致的体格检查，是诊断腹部损伤的主要依据；但有时因伤情紧急了解病史和体检常需和一些必要的急救措施(如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等)同时进行。腹部损伤不论是开放伤或闭合伤，应在排除身体其他部位的合并伤(如颅脑损伤、胸部损伤、肋骨骨折、脊柱骨折、四肢骨折等)后，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，确定有无剖腹探查的指征。

　　开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、内脏自腹壁伤口显露者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏损伤。穿透伤诊断还应注意：①穿透伤的入口或出口可能不在腹部，而可能在胸、肩、腰、臀或会阴等处；②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不能排除内脏损伤的可能；③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤时的姿势与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；④伤口大小与伤情的严重程度不一定成正比。

　　闭合性损伤诊断中需要仔细判断是否有内脏损伤，如不能及时确诊，可能贻误手术时机而导致严重后果。腹部闭合性损伤的诊断思路如下。

　　1.有无内脏损伤    多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者早期腹内脏器损伤体征并不明显，或虽然为单纯腹壁损伤，由于局部疼痛明显，这些都会影响正确判断。因此，需进行严密观察，直至明确诊断。值得注意的是，有些伤者常有较严重的合并损伤，可能掩盖腹部内脏损伤的表现。例如，在合并颅脑损伤时，伤者可因意识障碍而无法反映腹部损伤的症状；合并胸部损伤时有严重的胸痛和呼吸困难，合并长骨骨折时骨折部的剧痛和运动障碍，这些都会影响腹部损伤的症状和体征而导致漏诊。为此，必须做到：

　　(1)详细了解受伤史：包括受伤时间、受伤地点、致伤条件、伤情、伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其他情况不能回答问话时，应询问现场目击者和护送人。

　　(2)重视观察生命体征：包括血压、脉率、呼吸和体温的测定，注意有无休克征象。

　　(3)全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤，尤其是有些火器伤或利器伤的入口虽不在腹部，但伤道却通向腹腔而导致腹部内脏损伤。

　　(4)必要的实验室检查：红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降明显，表明有大量失血。白细胞总数及中性粒细胞升高不但见于腹内脏器损伤时，同时也是机体对创伤的一种应激反应，诊断意义并不大。血、尿淀粉酶升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔，但胰腺或胃肠道损伤未必均伴有淀粉酶升高。血尿是泌尿系损伤的重要标志，但其程度与伤情可能不成正比。

　　通过检查如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克，尤其是出血性休克征象；②有持续性甚至进行性加重的腹部疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状；③明显腹膜刺激征；④气腹表现；⑤腹部出现移动性浊音；⑥便血、呕血或尿血；⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。腹部损伤病人如发生顽固性休克，首先考虑腹部内脏伤所致，其次考虑是否有其他部位的合并伤。

　　2.何种脏器受到损伤    首先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器和损伤程度。单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显，出血量多时可有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后，因局部积血凝固，可出现固定性浊音。单纯空腔脏器破裂以腹膜炎为主要临床表现，上消化道器官破裂穿孔腹膜刺激尤为严重。但空腔器官破裂早期，有时没有腹膜炎表现，而在48小时或72小时后才出现，尤其是下消化道器官破裂。原因可能是肠壁的破裂很小，可因黏膜外翻或肠内容残渣堵塞暂时封闭了破口。结肠破裂造成的腹膜炎虽出现晚，但由于细菌较多，感染性休克往往较重，应特别注意。

　　以下各项对于判断何种脏器损伤有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；③有肩部牵涉痛者，多提示上腹部脏器损伤，其中以肝和脾破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，注意肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

　　3.是否存在多发性损伤    多发性损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器有多处损伤；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内脏器。不论哪种情况，在诊断和治疗中都应提高警惕，避免漏诊而产生严重后果。追问病史、详细体检、严密观察和诊治中的全局观点是避免误诊漏诊的关键。例如，对血压偏低或不稳的颅脑损伤者，经颅脑伤处理后未能及时纠正休克，应考虑到腹腔内出血的可能，而且在没有脑干受压或呼吸抑制的情况下，应该优先处理腹腔内出血。

　　4.诊断有困难怎么办    以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：

　　(1)辅助检查

　　1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪类脏器损伤有很大帮助。腹腔穿刺术的穿刺点最多选于脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处(图32-1)。把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸(图32-2)。抽到液体后，应观察其性状(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液)，以判断哪类脏器受损。必要时可作抽出液体的涂片检查。疑有胰腺损伤时可测定其淀粉酶含量。如果抽到不凝血，提示实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝固。抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能性，应继续严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。

　　诊断性腹腔灌洗术是经上述诊断性腹腔穿刺置入的塑料管，向腹内缓慢灌入500～1000ml无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹内灌洗液流回输液瓶中。取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过100×10⁹/L或白细胞计数超过0.5×10⁹/L;③淀粉酶超过100 Somogyi单位；④灌洗液中发现细菌。

　　如能在超声引导下进行穿刺，可以避开重要脏器避免损伤，可以提高诊断的可靠性。诊断性腹腔灌洗术虽较敏感，但仍有少数假阳性及假阴性者，因此如决定是否剖腹探查，仍应根据全面检查的结果慎重考虑。

　　2)X线检查：凡腹内脏器损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查以免病情加重，延误治疗。但如伤情允许，有选择的X线检查还是有帮助的。最常用的是胸片及平卧位腹部平片，必要时可拍骨盆片。骨盆骨折，应注意有无盆腔内器官损伤。腹腔游离气体为胃肠道(主要是胃、十二指肠和结肠，少见于小肠)破裂的证据，立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央(仰卧位)，肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿)是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常轮廓消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突入胸腔。右侧膈疝诊断较难，必要时可行人工气腹以做鉴别。静脉或逆行肾盂造影可诊断泌尿系损伤。

　　3)超声检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质脏器的损伤，能根据脏器的形态和包膜连续性，以及周围积液情况，提示损伤的有无、部位和程度。超声检查可以动态观察伤情，但是对空腔脏器损伤的因腔内气体干扰而难以判断，如果空腔脏器周围有积液，可以在超声引导下腹腔穿刺，有助于诊断。

　　4)CT检查：需搬动病人，因此仅适用于伤情稳定而又需明确诊断者。CT能够清晰地显示实质器官损伤的部位及范围，为选择治疗方案提供重要依据。CT对空腔器官损伤的诊断也有一定价值。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动性出血及其部位。

　　5)诊断性腹腔镜检查：可应用于一般状况良好而不能明确有无或何种腹内脏器伤的病人。腹腔镜可直接窥视而确诊损伤，且可明确受伤的部位和程度，特别是可以确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术。有些损伤可在腹腔镜下进行治疗。但二氧化碳气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时更有发生气体栓塞的危险。现有应用无气腹腔镜检查的方法。

　　6)其他检查：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，经上述检查方法未能证实者，选择性血管造影可有一定诊断价值。实质性器官破裂时，可见动脉像的造影剂外漏，实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。MRI检查对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值，而MRCP适用于胆道损伤的诊断。

　　(2)进行严密观察：对于暂时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚平稳的病人，严密观察也是诊断的一个重要措施。观察期间要反复检查伤情，并根据伤情变化不断综合分析，尽早作出诊断而不致贻误治疗。观察的内容一般包括：①每15～30分钟测定一次血压、脉率和呼吸；②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每30~60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术、超声等。除了随时掌握伤情变化外，观察期间应做到：①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②禁用或慎用止痛剂，以免掩盖伤情；③暂禁食水，以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理：①积极补充血容量，并防治休克；②应用广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。

　　(3)剖腹探查：以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应考虑有内脏损伤，及时手术探查。①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降；②腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；⑤积极抗休克后病情未见好转或继续恶化；⑥消化道出血；⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；⑧直肠指诊有明显触痛。尽管剖腹探查结果可能为阴性，但如果腹内脏器损伤被漏诊，有导致病人死亡的可能，因此只要严格掌握指征，剖腹探查是值得施行的。