新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)是因肺表面活性物质(pulmonarysur-factant,PS)缺乏所致，以生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重为特征的临床综合征。由于该病在病理形态上有肺透明膜的形成，故又称之为肺透明膜病(hyalinemembranedisease,HMD)。多见于早产儿，其胎龄越小，发病率越高。随着产前糖皮质激素预防、出生后PS及CPAP早期应用，不仅早产儿RDS发病率降低，RDS的典型表现及严重程度也发生了一定的变化。

　　PS缺乏是本病发生的根本原因。

　　1.早产  胎龄越小，PS合成及分泌量也越低，RDS的发生率越高。胎龄<30周的早产儿，RDS发生率高达70%以上，胎龄>36周的早产儿，RDS发生率仅为1%～5%。

　　2.糖尿病母亲婴儿  (infantofdiabeticmother,IDM)也易发生此病，RDS发生率比正常增加5~6倍。是因血中高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用。

　　3.择期剖宫产儿  近年来RDS的发生率也有增高趋势，主要与分娩未发动时行剖宫产，缺乏宫缩，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素的应激反应较弱，影响PS的合成分泌。

　　4.其他  围生期窒息，低体温，前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压等所致的胎儿血容量减少，均可诱发RDS。有研究发现，由于PS中SP-A或SP-B基因变异或缺陷，使其不能发挥作用，此类患儿，不论足月，还是早产，均易发生RDS。

由于PS含量减少，使肺泡表面张力增加，呼气末FRC降低，肺泡趋于萎陷。RDS患儿肺功能异常主要表现为肺顺应性下降，气道阻力增加，通气/血流降低，气体弥散障碍及呼吸功增加，从而导致缺氧、代谢性酸中毒及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒；由于缺氧及酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，使肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜，进一步加重气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS合成，形成恶性循环。此外，严重缺氧及混合性酸中毒也可导致PPHN的发生。

　　多见于早产儿，生后不久(一般6小时内)出现呼吸窘迫，并呈进行性加重。主要表现为呼吸急促(>60次/分)、呼气呻吟、青紫、鼻扇及吸气性三凹征，严重时表现为呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。呼气呻吟为本病的特点，是由于呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴留产生正压，防止肺泡萎陷。体格检查可见胸廓扁平；因潮气量小听诊两肺呼吸音减低，肺泡有渗出时可闻及细湿啰音。

　　随着病情逐渐好转，由于肺顺应性的改善，肺血管阻力下降，约有30%～50%患儿于RDS恢复期出现动脉导管开放(patentductusarteriosus,PDA),分流量较大时可发生心力衰竭、肺水肿。故恢复期的RDS患儿，其原发病已明显好转，若突然出现对氧气的需求量增加、难以矫正和解释的代谢性酸中毒、喂养困难、呼吸暂停、周身发凉发花及肝脏在短时间内进行性增大，应注意本病。若同时具备脉压差增大，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第二肋间可听到收缩期或连续性杂音，应考虑本病。

　　RDS通常于生后24~48小时病情最重，病死率较高，能存活3天以上者，肺成熟度增加，病情逐渐恢复。值得注意的是，近年来由于PS的广泛应用，RDS病情已减轻，病程亦缩短。对于未使用PS的早产儿，若生后12小时出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。

　　此外，随着选择性剖宫产的增加，足月儿RDS发病率有不断上升趋势，临床表现与早产儿相比，起病稍迟，症状可能更重，且易并发PPHN,PS使用效果不及早产儿。

　　(一)湿肺(wetlung)

　　又称新生儿暂时性呼吸增快(transienttachypneaofthenewbom)。多见于足月儿或剖宫产儿，是由于肺内液体吸收及清除延迟所致，为自限性疾病。

　　生后数小时内出现呼吸增快(>60~80次/分),但一般状态及反应较好，重者也可有青紫及呻吟等表现。听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线(叶间积液)。一般2~3天症状缓解消失，治疗主要为对症即可。

　　(二)B组链球菌肺炎(groupBstreptococcalpneumonia)

　　是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎。临床表现及X线所见有时与RDS难以鉴别。但前者母亲妊娠晚期多有感染、羊膜早破或羊水有异味史，母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；患儿外周血象、C-反应蛋白、血培养等也可提示有感染证据，此外，病程与RDS不同，且抗生素治疗有效。

　　(三)膈疝(diaphragmatichernia)

　　生后不久表现为阵发性呼吸急促及青紫。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。部分病例在产前即可被胎儿超声所诊断。

　　(一)实验室检查

　　1.血气分析  是最常用的检测方法，pH值和动脉氧分压(PaO₂)降低，动脉二氧化碳分压(PaCO₂)增高，碳酸氢根减少。

　　2.其他 以往通过泡沫试验及测定羊水或患儿气管吸引物中L/S用于评估肺成熟度，目前临床已极少应用。

　　(二)X线检查

　　本病的X线检查具有特征性表现，是目前确诊RDS的最佳手段：①两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即毛玻璃样(groundglas)改变(图6-8);②在弥漫性不张肺泡(白色)的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管(黑色)影，即支气管充气征(airbronchogram)；③双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺(whitelung)(图6-9)。

　　(三)超声检查

　　彩色Doppler超声有助于动脉导管开放的确定诊断，此外，有文献报道，超声检查有助于RDS与湿肺相鉴别。

目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。

　　(一)一般治疗

　　①保温：将婴儿置于暖箱或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5℃;②监测：体温、呼吸、心率、血压和动脉血气；③保证液体和营养供应：第1天液体量为70～80ml/(kg·d),以后逐渐增加，液体量不宜过多，否则易导致动脉导管开放，甚至发生肺水肿；④抗生素：RDS患儿在败血症被排除前，建议常规使用抗生素。

　　(二)氧疗(oxygentherapy)和辅助通气

　　1.吸氧 轻症可选用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞吸氧，维持PaO₂50～80mmHg(6.7~10.6kPa)和经皮血氧饱和度(TcSO₂)90%-95%为宜。

　　2.CPAP 对于所有存在RDS高危因素的早产儿，生后早期应用CPAP,可减少PS应用及气管插管。对已确诊的RDS,使用CPAP联合PS,是RDS治疗的最佳选择。

　　(1)方法：鼻塞最常用，也可经鼻罩、面罩、鼻咽管进行。

　　(2)参数：压力为3~8cmH₂O,RDS至少保证6cmH₂O,但一般不超过8~10cmH₂O。气体流量最低为患儿3倍的每分通气量或5L/分，FiO₂则根据SaO₂进行设置和调整。

　　除CPAP外，目前还有许多无创通气的方式，包括经鼻间歇正压通气(NIPPV)、双水平正压通气(BiPAP)、加温湿化高流量鼻导管(HHHFNC)以及高频通气(NHFV),也应用于临床治疗RDS,但与经典CPAP相比，其优势作用和远期效果还有待于进一步研究和证实。

　　3.CMV 近年来，由于PS普遍应用于RDS,使得机械通气参数较前降低，机械通气时间明显缩短。

　　(1)指征：目前国内外尚无统一标准，其参考标准为：①FiO₂=0.6,PaO₂<50mmHg(6.7kPa)或TcSO₂<85%(青紫型先心病除外);②PaCO₂>60~70mmHg(7.8~9.3kPa)伴pH值<7.25;③严重或药物治疗无效的呼吸暂停。具备上述任意一项者即可经气管插管应用机械通气。

　　(2)参数：吸气峰压(peakinspiratorypressure,PIP)应根据患儿胸廓起伏设定，一般20～25cmH₂O,呼气末正压(positiveendexpiratorypressure,PEEP)4~6cmH₂O,呼吸频率(RR)20~40bpm,吸气时间(TI)0.3~0.4秒，FiO₂依据目标TcSO₂调整，15~30分钟后检测动脉血气，依据结果，决定是否调整参数。

　　4.HFV 对CMV治疗失败的RDS患儿，HFV可作为补救治疗，但有研究报道，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，越能减少BPD发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管。

　　(三)PS替代疗法

　　可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。临床应用PS分为天然型PS、改进的天然型PS、合成PS及重组PS,目前使用最多的是从猪肺、小牛肺提取的天然型PS。

　　1.应用指征  已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用。

　　2.使用时间 对母亲产前未使用激素或需气管插管稳定的极早产儿，应在产房内使用；对于已确诊RDS的患儿，越早应用效果越好；对部分RDS仍在进展患儿(如持续不能离氧，需要机械通气),需使用第二剂或第三剂PS。

　　3.使用剂量 每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数报道首剂100~200mg/kg,第二剂或第三剂给予100mg/kg;对已确诊RDS,首剂200mg/kg的疗效优于100mg/kg。

　　4.使用方法  药物(干粉剂需稀释)摇匀后，经气管插管缓慢注入肺内。目前已开展微创技术使用PS(即LISA和MIST),即不采用传统气管插管，使用细的导管置入气管内，在不间断鼻塞CPAP下，缓慢注入PS。

　　(四)关闭动脉导管

　　1.保守处理 ①保证足够的肺氧合；②限制液体量：80~100ml/(kg·d),如有光疗可增加至100~120ml/(kg·d);③输注悬浮红细胞，维持血细胞比容>35%;④机械通气时，维持适当PEEP,可以减少左向右分流，增加周身循环血量；⑤如果有存在液体潴留的证据，可应用利尿剂。

　　2.药物关闭

　　(1)吲哚美辛：为非限制性环氧化酶抑制剂，对环氧化酶-1和环氧化酶-2均有抑制作用，能使66%～98.5%的PDA关闭。静脉制剂为首选剂型，口服剂型胃肠道反应多见。常用剂量为0.2mg/kg,间隔12~24小时，连用3剂，一般用药首剂2小时后都能观察到明显的收缩效应。常见副作用为胃肠道出血穿孔、肾功能损害、低钠血症和脏器血流暂时性减少等。

　　(2)布洛芬：也属非限制性环氧化酶抑制剂，主要通过抑制花生四烯酸经环氧化酶-2催化生成前列腺素途径，达到促进PDA关闭的作用。大量的临床证据表明，布洛芬在关闭PDA的疗效与吲哚美辛是相同的。目前推荐的剂量为首剂10mg/kg,第2剂5mg/kg,第3剂5mg/kg,每剂间隔为24小时。静脉制剂最好，但口服剂型的疗效也是被公认的。由于布洛芬对环氧化酶-2作用较明显，对环氧化酶-1较弱，因此，对脏器血流的影响较小，尤其是肾脏副作用更小。

　　此外，目前也有应用对乙酰氨基酚关闭动脉导管，但有关其疗效及安全性尚需进一步证实。

　　3.手术治疗  手术结扎是目前关闭PDA的最确实方法，一般在使用药物治疗第2个疗程失败后，仍反复发生或持续PDA,伴有显著左向右分流，患儿(特别是超低出生体重儿)需对呼吸支持依赖或肺部情况恶化，以及存在药物治疗禁忌证时，建议手术治疗。但手术结扎有引起气胸、乳糜胸及脊柱侧弯、左侧声带麻痹等潜在风险。

①将妊娠不足30周存在早产风险的孕妇应转运到具有救治RDS能力的围生中心；②对所有妊娠不足34周存在风险的孕妇，应给予产前激素治疗；③对妊娠不足39周，如没有明确指征，不建议择期剖宫产。