胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤， 后者占绝大多数。

　　

　　(一)创伤性胆管损伤(traumatic bile duct injury)    少见，常发生于交通事故、坠落、挤压、利 器刺伤等，多为复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等。

　　

　　(二)医源性胆管损伤(iatrogenicbile duct injury)    因腹部手术、或介人、穿刺治疗等造成的 胆管损伤，绝大多数发生于胆囊切除术，少数发生于胆道探查术、胃大部切除术、肝切除术，也可发生 于十二指肠手术、胰腺手术；肝动脉栓塞术、肝移植可并发胆管缺血性损伤，肝癌射频消融可导致胆道 热损伤等。胆囊切除术导致胆管损伤的最常见部位在胆囊管与肝总管汇合处。

胆囊切除术引起胆管损伤的常见原因有：①解剖变异：胆管系统的解剖变异，如胆囊管 过短或缺如，胆囊管与肝总管汇合的角度异常(两管平行)位置过高(肝门处)或过低(十二指肠后下 方)，胆囊管异常汇入左侧或右侧肝管、副肝管、迷走胆管等。②局部病理因素：胆囊三角处炎症重，粘 连、瘢痕形成，引起局部解剖结构紊乱；甚至可能有胆囊颈部的结石嵌顿和压迫肝总管，引起肝总管狭 窄或胆囊胆管痿(Mirizzi综合征);致术中解剖困难或辨认错误，引起胆管损伤。③手术操作失误：误 将胆总管或肝总管当作胆囊管结扎并横断，特别是胆囊动脉出血时盲目钳夹止血更易发生；或在结扎 胆囊管时过度牵拉胆总管，致使部分胆管壁被结扎；或损伤撕裂胆管壁引起狭窄。④热源性损伤：胆 囊三角区、肝门部胆管用电刀解剖或电凝止血；肝癌射频或微波治疗时，因电热传导效应而造成胆管 壁的热损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。⑤缺血性损伤：手术时剥离胆管周围的组织过多，肝 动脉结扎或栓塞等，引起胆管周围血管丛(peribiliary vascular plexus，PBVP)丢失或闭塞，造成胆管缺 血，继发胆管狭窄。

　

　　除胆囊切除术外，上腹部其他手术有时也可误伤胆管，如肝叶切除术中，因第一肝门的结构保护 不够，引起保留侧肝管损伤；胃大部切除术中，强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合过程中将胆 总管下段缝闭，造成胆道梗阻；肝移植术，因供肝缺血时间过长、肝动脉灌注不充分等，可能引起肝内 胆管多发狭窄、扩张及胆管黏膜坏死脱落形成管腔树桩铸型。

术中及时发现胆管损伤非常重要，其主要征象为：①术中发现胆汁漏出；②剖检切除的 胆囊标本，发现胆囊管处有2个开口；③术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢。术后近期出现如下表现，要考虑胆管损伤：①胆汁性腹膜炎；②腹腔引流管引出胆汁；③术后早期出现梗阻性黄疸。术后数周或数月出现如下表现要意识到迟发性或隐匿性胆管损伤：①稍晚出现的梗阻性黄疸；②反复发作的胆道感染症状；③肝下或肝周积液。对于可疑胆管损伤，应选择超声、CT、MRCP、 ERCP等进一步检查，明确诊断。

胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤 其肝脏功能而采用恰当手术方式，特别要强调的是，首次合理处理最为重要。

　　

　　1.术中发现胆管损伤的处理    ①小裂伤(<3mm)或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0 无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管；②较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度<2cm，应争取 施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上；③胆管损伤范围大、缺损长度>2cm、 对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

　　

　　2.肝外胆管横断损伤并结扎，术中未发现，术后出现梗阻性黄疸，应在手术3周后再手术，以使 胆管被动扩张，便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中应切除不健康的胆 管组织及瘢痕，胆管成形，用可吸收线连续或间断缝合。

　　

　　3.肝外胆管损伤致胆管狭窄，术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疸，需手术处理。建立大 口、无张力、黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石。 少数肝外胆管短段狭窄，可采用经皮经肝穿刺置球囊导管扩张术，并放置支架，支撑时间3~6个月。

医源性胆管损伤是胆道外科的严重问题，可以给病人带来极为严重甚至难以恢复的后果：如反复发作的胆道感染、胆汁性肝硬化、肝衰竭等，甚至需要接受肝脏移植。因此，积极预防医源性胆管损伤极其重要。预防措施有：①术者应加强责任心，要认真对待每一例胆囊切除手术，加强对 胆管系统的解剖变异和局部病理因素的警惕；②术中要保持术野的良好显露，结扎切断胆囊管前要确 认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系；③结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况，结扎线距胆总管壁应约0.5cm;④遇有胆囊动脉异常出血时，术者可将左手示指和拇指分别置于小网膜孔和肝 十二指肠韧带前方，压迫肝动脉以止血，待吸净积血后，松除指压，直视下看清出血点后，再行钳夹结 扎或缝扎止血，切忌在“血池”中盲目钳夹；⑤如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用 部分胆囊切除术；⑥接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤；⑦避免过 多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛，以防止胆管缺血性损伤；⑧腹腔镜胆囊切除有困难时，应及时中转开腹手术。