肾外伤(renal injuries)常是严重多发性外伤的一部分。多见于成年男性。

按外伤病因的不同，可分为开放性外伤和闭合性外伤两类。

　　

　　1.开放性外伤    因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，外伤复杂而严重，常伴有胸、腹部等其他组织官外伤，有创口与外界相通。

　　

　　2.闭合性外伤    因直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等)或间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等)所致，一般没有创口与外界相通。

　　

　　此外，肾本身病变时，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受外伤，有时极轻微的外伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。经皮肾穿刺活检、肾造痿、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾外伤。体外冲击波碎石术操作时正常能量冲击波一般不会造成严重后果。肾脏外伤严重程度与冲击次数、频率呈正相关，低冲击次数和频率可有效减轻肾外伤。多次、高频的体外冲击波碎石术可引起较为严重的肾脏外伤。经皮肾镜碎石术及肾造痿常见并发症是肾脏出血，主要包括静脉性肾出血、动脉性肾出血、肾周血肿。

肾外伤有多种类型，临床上最多见为闭合性肾外伤，由于外伤的病因和程度不同，有时 多种类型的肾外伤同时存在。现根据其外伤的程度将闭合性外伤分为以下病理类型(图48-1)。

　　

　　1.肾挫伤    外伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾孟黏膜完整。外伤涉及肾集合系统可有少量血尿。

　　

　　2.肾部分裂伤    肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾孟黏膜破裂，则可有明显血尿。

　　

　　3.肾全层裂伤    肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血 尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。

　　

　　4.肾蒂血管外伤    比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克。由于 此类外伤引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致血管内膜断裂，形成血栓，易造成肾功能丧失。 晚期病理改变：由于持久尿外渗可形成尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾孟输尿管交 界处可导致肾积水；开放性肾外伤偶可发生动静脉痿或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤 维化压迫肾动脉，可引起肾性高血压。

肾外伤的临床表现与外伤类型和程度有关，常不相同，有时同一肾脏可同时存在多种病理类型外伤。在合并其他器官外伤时，肾外伤的症状有时不易被察觉。其主要症状如下。

　　

　　1.休克    严重肾裂伤、肾蒂血管破裂或合并其他脏器外伤时，因外伤和失血常发生休克，可危及生命。

　　

　　2.血尿    大多有血尿，肾挫伤涉及肾集合系统时可出现镜下血尿或轻度肉眼血尿，若肾近集合 系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显的血尿。肾全层裂伤则呈大量全程肉眼血尿。有 时血尿与外伤程度并不一致，如血块阻塞尿路或肾蒂断裂、肾动脉血栓形成、肾孟、输尿管断裂等情况 可能只有轻微血尿或无血尿。血尿时间延长常与继发感染或动静脉痿形成有关。

　　3.疼痛    肾包膜下血肿、肾周围软组织外伤、出血或尿外渗可引起病侧腰、腹部疼痛。血液、尿 液进入腹腔或合并腹内脏器外伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾 绞痛。

　　

　　4.腰腹部肿块    血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌肉强直。 开放性肾外伤时应注意伤口位置及深度。

　　

　　5.发热    血肿吸收可致发热，另外肾外伤所致肾周血肿、尿外渗易继发感染，甚至造成肾周脓肿 或化脓性腹膜炎，伴全身中毒症状。

1.病史与体检    任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力外伤的病人，无论是否有典型的腰腹部 疼痛、肿块、血尿等，均要注意有无肾外伤。有时症状与肾外伤的严重程度并不一致。

　　

　　2.化验    尿中含多量红细胞。血红蛋白和血细胞比容持续降低提示有活动性出血。严重的 胸、腹部外伤时，往往容易忽视肾外伤的临床表现，应尽早做尿常规及影像学检查，以免贻误正确 诊断。

　　

　　3.特殊检查    根据外伤病史及临床表现，诊断肾外伤并不困难。早期积极的影像学检查可以发 现肾外伤部位、程度、有无尿外渗以及对侧肾情况。根据病情轻重，有选择地进行以下检查：

　　

　　(1)超声：能提示肾外伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官外伤及对侧肾 等情况。须注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。

　　

　　(2)CT：CT平扫及增强可清晰显示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围，以及肾组织有无活力， 并可了解与其他脏器的关系(图48-2)。CT尿路成像(CTU)可发现患肾造影剂排泄减少，造影剂外渗 等，可评价肾外伤的范围和程度。CT血管成像(CTA)可显示肾动脉和肾实质外伤的情况，也可了解 有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤，若伤侧肾动脉完全梗阻，提示有外伤性血栓形成

　　

　　(3)其他检查：MRI诊断肾外伤的作用与CT类 似，但对血肿的显示比CT更具特征性。除上述检查 外，传统的IVU、动脉造影等检查也可发现肾有无外伤 及肾外伤的范围和程度，但临床上一般不作为首选。 

肾外伤的处理与外伤程度直接相关。轻微肾挫伤一般症状轻微，经短期休息可以康复，大多数病人属于此类外伤。多数肾部分裂伤可行保守治疗或者介入栓塞治疗，仅少数需手术治疗。

　　1.急诊处理    有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、补液等抗休克治疗，同时明确有无合并其他器官外伤，作好手术探查的准备。

　　2.保守治疗    

　　(1)绝对卧床休息2~4周，病情稳定、血尿消失后才可以允许病人离床活动。通常外伤后4~6周肾部分裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2~3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。

　　(2)密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出upc的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。

　　(3)及时补充血容量和能量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。

　　(4)早期足量合理应用抗生素预防感染。

　　(5)合理使用止痛、镇静剂和止血药物

　　3.手术治疗

　　(1)开放性肾外伤：几乎所有这类外伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，包括清创、缝合及引流，并探查腹部脏器有无外伤。

　　特殊类型：如经皮肾镜穿刺外伤，出血较多时，可改变穿刺部位，或停止手术，或改为其他手术方法。

　　(2)闭合性肾外伤：一旦确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管外伤需尽早进行手术。若肾外伤病人在保守治疗期间发生以下情况，则需施行手术治疗：①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有活动性内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；③腰、腹部肿块明显增大；④怀疑有腹腔其他脏器外伤。

　　手术方法：经腹或者经腰部切口施行手术，怀疑腹腔脏器外伤时，先探查并处理腹腔其他外伤脏器，再切开后腹膜，显露并阻断肾蒂血管，而后切开肾周筋膜和脂肪囊，探查伤侧肾，快速清除血肿，依具体情况选择作肾修补、肾部分切除术、或肾切除。必须注意，在未控制肾动脉之前切开肾周筋膜，往往难以控制出血。只有在严重肾全层裂伤或肾蒂血管外伤，无法修复，而对侧肾功能良好时，才可施行伤侧肾切除。

　　4.并发症处理    由于出血、尿外渗以及继发性感染等情况易导致肾外伤后并发症出现。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿需穿刺引流或切开引流；输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术；恶性高血压要作血管狭窄处扩张或肾切除术；持久性血尿且较严重者可施行选择性肾动脉分支栓塞术。