输尿管位于腹膜后间隙，周围组织对其有良好的保护，因此外界暴力所致的输尿管外伤(ureteralinjuries)很少见，多为医源性外伤。输尿管外伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，往往延误诊治。

1.医源性外伤

　　(1)与输尿管腔内器械操作有关：经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、活检、输尿管镜检查、取(碎)石等操作均可能发生输尿管穿孔、撕裂、断裂、剥脱等情况。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时上述情况更易发生，务必慎重处理。

　　(2)与输尿管腔外手术操作有关：常发生在盆腔、腹膜后的开放及腹腔镜手术时，如结肠、直肠、子宫切除术以及周围大血管手术。由于解剖复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎极易累及输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术困难加重，累及输尿管的几率也会增加。术中不一定能发现，术后发生漏尿或无尿时才察觉

　　2.开放性外伤    多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤。另外，交通事故、从高处坠落也可引起输尿管撕裂。输尿管开放性外伤常伴有大血管或腹腔内脏器外伤。

　　3.放射性外伤    见于宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿痿或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管狭窄或梗阻。

依外伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能自愈，一般不会造成输尿管狭窄。输尿管被切断或管壁裂伤后可出现腹膜后尿外渗或腹膜炎，感染后有脓毒症的危险。长期尿外渗可导致其输尿管周围纤维化，压迫输尿管管壁，造成其管腔狭窄。输尿管被结扎可致该侧肾积水，若不及早解除梗阻，会造成其肾萎缩。双侧均被结扎，则无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，外伤部位输尿管则可发生缺血性坏死，一般在1~2周内形成尿外渗或尿痿，伴输尿管狭窄者可致病侧肾积水。

根据外伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时外伤，常可掩盖输尿管外伤的症状。

　　1.血尿    常见于器械伤及输尿管黏膜，一般血尿会自行缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有血尿出现。血尿有无或轻重并不与输尿管外伤程度一致。

　　2.尿外渗    可发生于外伤时或数日后，尿液由输尿管外伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、肿块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒症如寒战、高热

　　3.尿痿    如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，会形成尿痿，有时经久不愈。

　　4.梗阻症状    输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有病侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。

输尿管外伤的早期诊断十分重要，在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，应注意检查输尿管行径、手术野有无渗尿，输尿管有无外伤等情况。及时明确诊断并作正确处理，预后多良好。常用的诊断方法如下：①静脉注射靛胭脂检查，手术中怀疑输尿管有外伤时，由静脉注射靛胭脂，如有裂口则可见蓝色尿液从外伤处流出。术中或术后可选择膀胱镜检查，如输尿管被结扎或裂口较大甚至断裂，则伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出。②静脉尿路造影可显示输尿管外伤处的尿外渗、尿漏或有无梗阻。③逆行肾盂造影，输尿管插管至外伤部位有受阻感，注射造影剂可显示梗阻或造影剂外溢(图48-3)。④超声可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。⑤放射性核素肾显像可显示伤侧上尿路有无梗阻。⑥CT检查虽不能直接显示输尿管有无外伤，但可显示外伤区域的变化，如尿液囊肿、输尿管周围脓肿、肾积水及尿痿。而CTU可见外伤部位是否通畅或有无造影剂外渗。

　　鉴别诊断：输尿管阴道瘘与膀胱阴道痿鉴别，经导尿管注入亚甲蓝溶液至膀胱，膀胱阴道痿时，阴道内有蓝色液体流出；输尿管阴道痿时，阴道内流出液仍为澄清的。结扎双侧输尿管引起无尿应与急性肾小管坏死鉴别，根据病史及体征可作出初步结论，必要时作膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。

1.早期治疗    开放性输尿管外伤的处理原则如有休克等严重合并症时应先抗休克，处理其他严重的合并外伤，而后再处理输尿管外伤。只要病情允许，输尿管外伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染，如全身情况差不能耐受手术，可先行伤侧肾穿刺造瘘。

　　(1)输尿管逆行插管所致的黏膜外伤出血：常不作特殊处理。但是，如输尿管镜检查或治疗时引起输尿管黏膜外伤面积较广或合并黏膜下外伤较深，则宜置入输尿管内双J形输尿管支架引流管，引流10天左右再拔除。在输尿管镜碎石术中如果发现输尿管外伤，此时会有大量冲洗液外渗到腹膜后，故在术中应及时应用利尿剂，以促进渗出液排出，并注意血液中电解质变化。

　　(2)输尿管钳夹伤或轻度裂伤：宜从输尿管切口置入双J形输尿管支架引流管，留置2周后西yms拔除。

　　(3)输尿管被误扎：术中发现误扎，应立即松解，如该处缺血坏死，则需切除该处输尿管缺血段，作端端吻合，并留置双J形输尿管支架引流管3-4周。

　　(4)输尿管断离、部分缺损：若输尿管断离部位较高，两断端对合后无张力者可施行端端吻合术。下1/3段外伤，部分缺损宜作输尿管膀胱吻合术或膀胱壁瓣输尿管下段成形术。若输尿管缺损过多，按具体情况选做输尿管皮肤造口术或自体肾移植术甚至回肠代输尿管术。

　　2.晚期并发症治疗

　　(1)输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管，依不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功，应视具体病情决定下一步手术，即进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除端端吻合术。

　　(2)尿痿：输尿管皮肤痿或输尿管阴道痿多发生在伤后3个月左右，待伤口水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退后应进行输尿管修复，或与膀胱吻合。

　　(3)输尿管完全梗阻：对输尿管外伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造痿术，3个月后再行输尿管修复。

　　(4)肾功能重度损害或丧失：对外伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行病侧肾切除术。