膀胱空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，除贯通伤或骨盆骨折外，一般不易发生膀胱外伤(bladderinjuries)。膀胱充盈时其壁紧张而薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，易遭受外伤。

1.开放性外伤    由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器外伤，如直肠、阴道外伤，形成腹壁尿痿、膀胱直肠痿或膀胱阴道痿。

　　2.闭合性外伤    当膀胱充盈时，若下腹部遭撞击、挤压极易发生膀胱外伤。可见于酒后膀胱过度充盈，受力后膀胱破裂。有时骨盆骨折骨片会直接刺破膀胱壁。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间也易引起缺血性坏死，可致膀胱阴道痿。

　　3.医源性外伤    见于膀胱镜检查或治疗，如膀胱颈部、前列腺、膀胱癌等电切术以及盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等有时可能伤及膀胱。压力性尿失禁行经阴道无张力尿道中段悬吊(TVT)手术时也有发生膀胱外伤的可能。

　　4.自发性破裂    有病变的膀胱(如膀胱结核、长期接受放射治疗的膀胱)过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。

1.挫伤    仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破，无尿外渗，可发生血尿

　　2.膀胱破裂(bladderrupture)    可分为腹膜外型与腹膜内型两类(图48-4)。

　　(1)腹膜外型：单纯膀胱壁破裂，而腹膜完整，尿液极易外渗入膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁破裂引起，常伴有骨盆骨折。

　　(2)腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，可引起腹膜类。多见于膀胱后壁和顶部外伤。

膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛和少量终末血尿，短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显，依腹膜外型或腹膜内型的破裂不同而有其特殊的表现。

　　1.休克    骨盆骨折所致剧痛、大出血常发生休克。

　　2.腹痛    腹膜外破裂时，尿外渗及血肿可引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张，直肠指检可触及直肠前壁饱满并有触痛。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔常引起急性腹膜炎症状；如果腹腔内尿液较多，可有移动性浊音。

　　3.排尿困难和血尿    膀胱破裂后，尿液流入腹腔和膀胱周围时，病人有尿意，但不能排出尿液或仅排出少量血尿。

　　4.尿瘘    开放性外伤可有体表伤口漏尿；如与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性外伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿痿

　　5.局部症状    闭合性外伤时，常有体表皮肤肿胀、血肿和瘀斑。

1.病史和体检    病人下腹部或骨盆受外来暴力后，出现腹痛、血尿及排尿困难，体检发现耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。

　　2.导尿试验    导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上可排除膀胱破裂；如无尿液导出或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管向膀胱内注入灭菌生理盐水200-300ml，片刻后再引出。液体外漏时引出量会减少，腹腔液体回流时引出量会增多。若液体出入量差异大，提示膀胱破裂。

　　3.X线检查    如有骨盆骨折，腹部平片可以显示骨折状况。膀胱造影自导尿管向膀胱内注入15%泛影葡胺300ml，摄前后位片，抽出造影剂后再摄片，如膀胱破裂，可发现造影剂漏至膀胱外(图48-5)，排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢。

处理原则：①闭合膀胱壁伤口；②保持通畅的尿液引流，或完全的尿流改道；③充分引流膀胱周围及其他部位的尿外渗。

　　应根据外伤的类型和程度进行相应处理。

　　1.紧急处理    抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早合理使用抗生素预防感染。

　　2.保守治疗    膀胱挫伤或膀胱造影显示仅有少量尿外渗且症状较轻者，可从尿道插入导尿管持续引流尿液10天左右，并保持通畅，同时使用抗生素，预防感染，破裂多可自愈。

　　3.手术治疗    膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。如为腹膜外破裂，作下腹部正中切口，腹膜外显露并切开膀胱，清除外渗尿液，修补膀胱裂口。如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，了解其他脏器有无外伤，并做相应处理。吸尽腹腔内液体，分层修补腹膜与膀胱壁。也可行腹腔镜膀胱修补术，由于腹腔镜具有创伤小等特点，利用孔道即可观察上腹部其他脏器有无外伤。若发生膀胱颈撕裂，须用可吸收缝线准确修复，以免术后发生尿失禁。膀胱修补术后应留置Foley导尿管或耻骨上膀胱造痿(suprapubiccystostomy)，持续引流尿液2周。

　　4.并发症处理    早期正确的手术治疗以及抗生素的应用可减少并发症的发生。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生大出血并招致感染。若出血不止，用纱布填塞止血，24小时后再取出。出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。