咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排出。咯血首先须与口腔、咽、鼻出血上消化道出血引起的呕血相鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻流出、常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为略如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。

肺动脉内压力较低，为主动脉压力的1/6左右，但血管床丰富，血流量大，全身血液约9%流经肺动脉进行气体交换，因而肺动脉出血的机会较多;支气管动脉来自体循环因此压力较破裂后可引起大量出血。咯血的发生机制主要有下面几种。

　　1. 血管通透性增加 由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其代谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通透性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造成小量咯血。

　　2. 血管壁侵蚀，破裂 肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤，在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡。此种血管瘤多见于空洞性肺结核。

　　3. 肺血管内压力增高 风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压心脏病等情况下肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血。

　　4.止、凝血功能障碍 常见于血小板减少性紫癜等血液病，由于凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良等因素，在全身性出血倾向的基础上也可能出现咯血。

　　5.机械性损伤 外伤或肺结核钙化灶、支气管结石、肺癌对血管的机械性损伤造成咯血。

引起咯血的病因很多，最常见的为呼吸系统疾病及心血管疾病。咯血量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在100ml以内为小量，100~500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100-500ml为大量。大量咯血死亡率高，但临床上咯血量的多少与原发疾病的轻重并不完全一致，如肺癌患者以痰中带血或少量咯血为多见，因此不能因为咯血量少而认为原发疾病轻对此必须引起重视。

　　1. 支气管疾病 常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等;较少见的有支气管结石、良性支气管瘤（腺瘤、平滑肌瘤）、 支气管黏膜非特异性溃疡等。

　　2.肺部疾病 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等;较少见的有肺淤血、肺梗死、肺真菌病、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺囊肿、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征和恶性肿瘤肺转移等。

　　3.心血管疾病 二尖瓣狭窄、肺栓塞、原发性肺动脉高压及一些先天性心脏病可以引起咯血。

　　4.全身性疾病及其他原因 血液系统疾病、急性传染病及风湿系统疾病、替代性月经等均可引起咯血。

1、支气管疾病

　　（1）支气管扩张∶患者多病程较长，常有慢性咳嗽、咳脓痰的病史，咯血可为痰中带血，也可为大量咯血。

　　（2）支气管肺癌∶约60%原发性肺癌有咯血症状，多为持续性或间断性痰中带血或小量咯血，大咯血者少见。

　　（3）支气管结核∶患者可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，咯血量可为痰中带血，也可为大量咯血。

　　（4）慢性支气管炎∶患者多为老年人，有慢性咳嗽、咳痰病史，有时也有咯血，一般为小量或痰中带血。

　　（5）良性支气管瘤∶主要有支气管瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤等，多发生于30~40岁的人中，多见于女性，因为肿瘤生长缓慢临床症状可延续多年，早期无任何症状，或仅有干咳或气喘，并在远端发生感染或支气管扩张时可出现咯血。

　　（6）支气管结石∶可能来自某些肺部病变的结石，如肺结核、淋巴结结核、异物、错构瘤、放线菌病、肺脓肿等。临床表现主要是干咳、反复的咯血，或有咳出结石史。咯血量通常为痰中带血或小量咯血，但有的病例可有大咯血。

　　2、肺部疾病

　　（1）肺结核∶约有50%的肺结核患者有程度不等的咯血，少者仅为痰中带血，多者一次咯血可在500ml以上。患者多同时出现全身不适、疲乏无力、食欲缺乏、体重减轻、午后低热、盗汗等全身中毒症状。

　　（2）肺炎：在可发生咯血的肺炎中，常见的为肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎。肺炎球菌肺炎患者痰中混有血液者多见，有时血量在20ml以上，病期2~3天以后转为铁锈色痰。肺炎杆菌肺炎痰液多为红色。军团菌肺炎多为黏痰带少量血丝或血痰。支原体肺炎在有剧烈咳嗽时也可有痰中带血。

　　（3）肺脓肿：多起病急骤，有高热，咳嗽胸痛，吐大量脓臭痰或脓血痰，常是肺炎和葡萄球菌败血症等的并发症，约50%的患者有咯血症状，咯血量不大

　　（4）肺真菌病∶包括白色念珠菌、肺曲菌和新型隐球菌病等，通常有发热、乏力、咳嗽、咯血痰或脓血痰，多见于老年、幼儿或体弱营养不良的患者。

　　（5）肺吸虫病∶本病有严格的地区性，多流行于浙江、福建、四川等地区。患者都曾在病区进食未熟的生蟹或蝴蛄。主要临床症状是咳嗽咳痰、咯血、胸痛，典型的痰呈铁锈色或棕黄色。

　　（6）恶性肿瘤肺转移∶恶性肿瘤转移至肺部时常可引起咳嗽、咳痰、咯血等症状。绒毛膜上皮癌、睾丸畸胎瘤和恶性葡萄胎最容易转移至肺部，引起咯血症状。其他恶性肿瘤如鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠癌、直肠癌、前列腺癌、精原细胞瘤和类癌等也可能转移到肺部。

　　（7）肺囊肿：多为先天性，肺囊肿合并感染时可出现咳嗽、咳痰及咯血。

　　3. 心血管疾病

　　（1）风湿性心脏病二尖瓣狭窄：因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起左心房衰竭，肺静脉及毛细管内压力明显增高导致肺充血，支气管内膜毛细血管破裂引起咯血，多为痰中带血或小量咯血;支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂常出现大咯血，当出现左心衰竭伴肺水肿时常咳出粉红色泡沫样痰。

　　（2）肺栓塞∶肺栓塞是由于血栓阻塞了肺动脉而引起，可咳出黏稠、暗红色血痰。同时可伴有胸痛、胸闷、咳嗽、心慌等症状。

　　（3）肺动静脉痿∶肺内先天性血管畸形，多在青年时期发病，男性较多。患者常有呼吸困难、心悸、反复咯血、胸前区痛、发绀等症状。

　　（4）其他∶原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭引起肺动脉高压时、以及肺血管炎、都可引起咯血。

　　4.全身性疾病及其他原因

　　（1）血液病∶某些血液病如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等患者，也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血倾向。如血小板减少性紫癜，以皮肤、黏膜出血为主，以下肢更多白血病常以齿龈出血、鼻衄、皮肤出血点为多;血友病患者往往是有很轻微的外伤即可引起持久而严重的出血，多见于幼儿发病。

　　（2）急性传染病∶①肺出血型钩端螺旋体病∶多数患者起病急骤，有恶寒或寒战、高热、头痛、全身肌痛等症状、类似流感的症状，部分患者起病较缓慢，仅有轻微发热伴有鼻咽部症状。2-3天后出现咳嗽.痰中带血或咯血，胸闷气促和轻度发绀，有的患者发生大咯血。②流行性出血热∶临床上以发热、出血、休克等症状为特征，患者可以引起咯血。

　　（3）结缔组织病∶其中系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎偶可发生咯血。因为这类疾病常累及脏器和系统的损害，临床表现多种多样，极为复杂。

　　（4）白塞病∶本病以慢性经过、临床表现多样化和反复作为特征。可引起肺部血栓性动、静脉炎导致咯血∶

　　（5）替代性月经∶成年女性发生与月经周期相应的周期性咯血，须考虑为"替代性月经"。此种异常现象罕见，原因未明.有人认为是由于体内雌激素的周期性浓度增高，引起肺毛细血管的充血、出血所致。此外，气管和支气管子宫内膜异位也引起此现象，但更为罕见。对于此种异常略血现象经过长期观察和细致检查而不能发现其他原因咯血时方可诊为"替代性月经"。

咯血的诊断需要结合病史、体格检查及其他的辅助检查进行确定。

　　一、确定是否为咯血

　　一旦出现血液经口排出者，必须明确出血部位，以排除口腔、咽部出血及鼻出血，必要时行喉及鼻幅镜明确是否为上述部位出血。另外，应详细追问病史和血液排出之前的症状，仔细辨认排出物的性质。以鉴别是呕血还是咯血。咯血与呕血的鉴别见表16-1，确定为咯血后进行病因诊断。

　　二、明确病因及出血部位根据病史、体格检查及辅助检查明确病因。

　　1.病史及体格检查

　　（1）年龄∶青少年咯血多见于肺结核、支气管扩张症，二者均可出现反复咯血。肺结核患者常伴有反复发作或迁延不愈的咳嗽、咯痰，或呼吸道感染而抗感染疗效不理想，可有长期低热、潮热、盗汗等症状;支气管扩张症则咳大量脓性痰，典型痰液为分层痰。结合X线胸片一般有助于二者的鉴别，在疑诊上述疾病而X线胸片又不支持时，应进一步行有关检查，如胸部CT、支气管镜等。中老年人咯血且过去健康状况良好者，应警惕支气管肺癌的可能，中老年人中有长期吸烟史的男性患者容易受到重视。另外，老年人中肺结核的患病率或复发率有升高趋势，且有时从症状、体征、X线胸片表现与肺癌难以区分，必须进一步作胸部CT检查、痰结核菌检查及脱落细胞检查等，必要时可作支气管镜检查及活组织检查以明确诊断。

　　（2）痰液的性状∶对于咯血患者，医师一般会注意了解血液的性状，而往往忽视观察痰液的性状。对痰液性状的观察，有助于疾病的诊断。咯血伴有大量脓痰，多见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核，典型时将24小时痰液静置后可分为3层∶上层为泡沫，中层为黏液，层为脓及坏死组织。黏液性痰多见于支气管炎、肺炎，浆液性痰多见于肺瘀血、肺水肿，鲜红血丝痰多见于结核病初期或病灶扩散期，粉红色浆液痰多见于肺水肿，铁锈色痰多见于肺炎肺梗死，棕褐色痰多见于肺瘀血等。咯血患者的痰液多呈血腥味。

　　（3）发病∶急性发病，伴发热、咳嗽、咳痰、偶有痰中带血者，多为急性气管-支气管炎、肺炎;伴高热、咳嗽、胸痛、咯出大量黏液痰，有时痰中带血或中等量咯血者，多见于急性肺脓肿。慢性咳嗽、咳痰患者，偶有痰中带血者，多见于慢性支气管炎，而反复咯血者，多见于肺结核、支气管扩张症、肺癌、二尖瓣狭窄等。

　　（4）既往史及个人史;在考虑因心脏疾病，如二尖瓣狭窄或左心衰竭引起的肺淤血、肺水肿时，应询问患者有无心脏病史，平时有无心悸、胸闷、呼吸困难等症状;年幼时患麻疹、病毒性肺炎，此后长期反复咳嗽、咳痰、咯血者，应考虑支气管扩张症;一月内有疫区接触史. 出现血痰或大量咯血，伴寒战、高热、全身酸痛者，应考虑钩端螺旋体病;到过肺吸血虫病流行区，有食生蟹、蜘蛄史，出现咳嗽、胸痛、痰中带血、气急、发热者，应考虑肺吸虫病。

　　（5）其他部位出血∶咯血时伴身体其他部位出血者，应考虑血液病的可能，如血小板减少性紫癜、白血病等，须进一步行血液病方面的有关检查以确诊。

　　（6）其他∶如咯血伴咳嗽、呼吸困难、关节病变、皮肤紫癜等症状者，应考虑肺血管炎的可能;女性患者咯血与月经周期密切相关者，应考虑有无替代性月经的可能等。

　　2. 辅助检查

　　（1）实验室检查：痰检查如痰培养、痰脱落细胞、痰抗酸杆菌检查等有助于发现结核杆菌、真菌、细菌、癌细胞、寄生虫卵、心力衰竭细胞等;出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等检查有助于出血性疾病诊断;红细胞计数与血红蛋白测定有助于推断出血程度，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。血清学检查心肌损伤标志物等明确有无心血管疾病。

　　（2）肺部影像学检查∶咯血患者均应做X线检查，胸部平片体层摄片，若X线胸片不能明确诊断者，需进一步检查肺部CT，有助于发现细小的出血病灶。怀疑肺栓塞时需行肺CTA。

　　（3）支气管镜检查∶原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张的患者应考虑支气管镜检查，如肿瘤、结核、异物等，同时可在直视下取活体组织病理检查、异物取出或出血和痰液吸出等

　　（4）放射性核素镓检查∶有助于肺癌与肺部其他肿物的鉴别诊断。

　　（5）超声心动图及心脏彩超检查∶明确有无心血管疾病及心功能情况，判断咯血是否为心血管疾病所致。

（1）查找病因，治疗原发病。

　　（2）绝对卧床休息.保持室内安静，尽量消除患者的紧张情绪。咯血发生时应嘱患者采用患侧卧位，有利于健侧通气，应尽量将血咳出，以防窒息，充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作。

　　（3）给予止血药。影响凝血的药物如阿司匹林应停用，不使用麻醉药。

　　（4）大咯血时要密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。若出现窒息时，将患者变成头低脚高的体位、轻拍背部以利血块排出、可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插人气管内抽吸.以清除呼吸道内积血;并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解陷呼吸道梗阻。如牙关紧闭.应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部以利血块排出。

　　（5）大血管出血可能只有肺切除或结扎出血的血管才有效，但由于这些方法死亡率高，故只能作为最后一招才合适。支气管动脉栓塞是可能有效的方法。

　　（6）任何大血管出血都需早期输血。如果凝血异常引起出血，有指征的可以根据病情输全血，特殊的缺乏因子，新鲜冷冻血浆或血小板。

　　（7）出现休克时抗休克治疗。

　　（8）对于二尖瓣狭窄引起的致命性咯血，可能需要作急诊二尖瓣切开术。

　　（9）应避免使用镇静剂和安定药，但绝对必需时可给予。