股骨颈骨折(fracture of the femoral neck)占成人骨折的3.6%,多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨量下降有关，遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。多数情况下是在走路跌倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。青少年股骨颈骨折较少，常需较大暴力引起，不稳定型多见。

1.按骨折线部位分类(图61-9)

　　(1)股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的血供，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。

　　(2)经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。

　　(3)股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血液循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。

　　2.按骨折线方向分类(图61-10)

　　(1)内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwels角)大于50°，为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwels角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。

　　(2)外展骨折：远端骨折线与两侧骼嵴连线的夹角小于30°，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引、外旋、内收或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折。

　　3.按移位程度分类    Garden分型(图61-11)是常用分型之一，其根据骨折近端正位X线平片上骨折移位程度分为4型。Ⅰ型：不完全骨折，骨的完整性部分中断；Ⅱ型：完全骨折但不移位或嵌插移位，占股骨颈骨折的21.8%；Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触；Ⅳ型：完全移位的骨折。Ⅲ型与Ⅳ型占股骨颈骨折的78.2%。近年来研究证实，X线平片诊断为GardenI型的骨折经CT检查均为完全骨折。因此，成人GardenI型骨折实际上不存在。

　　由于暴力大小、扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型。从X线平片上虽可见骨折为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌插型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或在保守治疗中过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定骨折变成不稳定骨折，无移位骨折变成有移位骨折。

中、老年人有跌倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑股骨颈骨折。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更重，甚至完全不能行走，这说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°~60°(图61-12)。这是由于骨折远端失去了关节囊及髂股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中肌、臀小肌及臀大肌的牵拉和附着于小转子的骼腰肌及内收肌群的牵拉，而发生外旋畸形。若外旋畸形达到90°，应怀疑有转子间骨折。股骨颈骨折伤后很少出现髋部肿胀及瘀斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。

　　肢体测量可发现患肢短缩。在平卧位，由骼前上棘向水平画垂线，再由大转子与骼前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角(图61-13)，股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短。在侧卧并半屈髋，由骼前上棘与坐骨结节之间画线，为Nelaton线(图61-14)，正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子有向上移位。

　　X线检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髋部的正位片不能发现骨折的前后移位，需加拍侧位片，才能准确判断移位情况。

年龄过大，全身情况差，合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，要尽早预防和治疗全身并发症，全身情况允许后尽早尽快手术治疗。在待手术期，24小时内能完成手术的病人可以穿防旋鞋，24小时内不能完成手术的要给予皮牵引或胫骨结节牵引，牵引重量为体重的1/11-1/7。嘱其进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。

　　手术方法：

　　(1)闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，病人仰卧于骨科手术牵引床或用双反牵引复位器复位，复位成功后3枚空心拉力螺钉微创植入固定，或动力髋螺钉固定。若置钉时股骨头有旋转，也可将螺钉与动力髋螺钉联合应用(图61-15)。对于常规闭合复位失败的病例，术中可采用头干互动三维复位法，尽量避免切开复位。

　　(2)切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年的陈旧骨折不愈合，宜采用切开复位内固定术。经前外侧切口显露骨折后，清除骨折端的硬化组织，直视下经大转子打入空芯拉力螺钉，也可同时切取带旋髂深血管蒂的骼骨块植骨，或用旋股外血管升支的髂骨块植骨，或带缝匠肌蒂的骼骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死。若采用后外侧切口进行复位内固定，也可用带股方肌蒂骨瓣转位移植术治疗。

　　(3)人工关节置换术：对全身情况尚好，预期寿命比较长的GardenⅢ、V型股骨颈骨折的老年病人，选择全髋关节置换术；对全身情况差，合并症比较多，预期寿命比较短的老年病人选择半髋关节置换术。

　　术后处理：空心拉力螺钉内固定手术后，骨量正常，解剖复位，固定效果可的，即可在床上坐起，主动活动膝、踝关节，但不能侧卧、盘腿，必须在医护人员协助下变换体位，6周后扶双拐下地，逐渐部分负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髋关节置换术的病人，术后即可伸屈髋关节，练习股四头肌主动收缩，伸膝。根据病人全身情况和耐受力可于24小时后，在护工帮助下，开始下地活动。术后1周开始借助助行器下地活动。