胸痛大多数为非致死性的，可以是肋软骨炎或肋间神经痛，甚至可能是焦虑症。但在有些情况下，胸痛可能预示着生命危险，包括急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸。虽然在众多的宣传中，常常强调胸痛的高风险性，但70%以上的胸痛是非致命性的。甚至约60%的胸痛诊断为非"器质性"病变。在有器质性病变的胸痛中，肌肉骨骼性胸痛在所有胸痛诊断中占36%（其中肋软骨炎占13%），其次是反流性食管炎（占13%）。稳定型心绞痛占胸痛发作的11%；而不稳定型心绞痛或心肌梗死仅为1.5%。通过详细询问病史、仔细的体格检查，以及心电图和／或胸部X线等可以帮助诊断。

胸痛是指颈与胸廓下缘之间的疼痛，是急诊常见的主诉之一，也是一些致命性疾病的主要临床表现。引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸系统疾病，也见于心血管系统、消化系统、神经系统以及胸壁组织的病变，且胸痛的部位和严重程度，并不一定与病变的部位和严重程度相一致。

　　1．炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。

　　2．内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死等。

　　3．肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。

　　4．其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。

　　5．心脏神经官能症。

　　由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，不同脏器疼痛会产生类似的特征，如烧灼感、针刺样、刀割样或压榨样。例如：肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛，肌痛则常呈酸痛，骨痛呈酸痛或锥痛，食管炎及膈疝常呈灼痛或灼热感等。

胸痛依病因不同，可区分为致命性和非致命性疾病。因此，首诊医师，特别是社区医师，应尽快将那些致命性胸痛甄别出来，使其得到及时转诊和救治。临床上鉴别出引发胸痛的疾病的危险程度至关重要（表1-3-1）。

　　表1-3-1胸痛疾病的危险程度

　　（一）急性冠脉综合征

　　1．急性心肌梗死临床表现为胸痛于安静时也不缓解，疼痛剧烈且持续时间长久，可达数小时或更长，含用硝酸甘油也不能缓解。可以伴有发热、恶心、呕吐和上腹胀痛、面色苍白、呼吸困难、心律失常、低血压和休克、心力衰竭等。

　　2．不稳定型心绞痛原为稳定型心绞痛，在1个月内频繁发作且疼痛加重，或者1个月内新发生的心绞痛。表现为疼痛部位在胸骨中上段，少数心前区或剑突下疼痛，可放射至左胸、左背、左肩、左上臂前内侧达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌。疼痛为压榨感、闷胀窒息感、烧灼感，但不像针刺或刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即停止正在进行的活动。疼痛持续1~5分钟，休息或含服硝酸甘油可于1~3分钟内可缓解。疼痛诱发于用力、劳累、饱餐、情绪激动。

　　（二）主动脉夹层

　　主动脉夹层患者常表现为突发尖锐或"撕裂"样的胸背部疼痛（左锁骨下动脉远端的主动脉夹层）或前胸痛（升主动脉夹层）。可放射至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心肌梗死的高峰早。止痛药常无效。不同部位动脉发生夹层可以伴随不同的临床表现，双上肢血压差异增大，也可以伴随晕厥、脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭或其他临床症状或体征。与心绞痛患者立即停止活动不同的是，主动脉夹层患者疼痛同时会躁动。

　　（三）肺栓塞

　　肺动脉的堵塞，可出现胸痛、昏厥、休克甚至猝死。如果肺动脉一分支堵塞，那么症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与发绀。可为心绞痛样疼痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸而加剧。同时伴有发热、咳嗽、咯血，有时晕厥可为肺栓塞唯一或首发症状。

　　（四）气胸

　　1．自发性气胸胸痛骤然发生；针刺样或刀割样，位于患侧腋下、锁骨下等部位，可有向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛于深呼吸时加剧；呼吸困难明显，常伴气促、刺激性干咳，严重者发生发绀和休克，但无全身中毒症状。

　　2．张力性气胸因胸膜腔内压骤然升高出现严重呼吸循环障碍，患者表现为胸闷、紧张、躁动、发绀、冷汗、虚脱、脉速、心律失常，甚至出现意识不清和呼吸衰竭。

　　（五）食管源性胸痛

　　疼痛可持续1小时以上，常见于餐后疼痛，疼痛无放射，伴有反酸、烧心和吞咽困难，服用抑酸剂后可缓解疼痛。

　　（六）肌肉骨骼性胸痛

　　肌肉骨骼性胸痛常是隐匿性和持续性的，可持续数小时至数日。疼痛常为锐痛，可以局限于特定部位（如剑突、下肋尖或胸骨体），也可以呈定位不清的弥漫性疼痛。多数胸壁疼痛与体位有关，可于深呼吸、翻身或手臂活动时加重。然而，累及胸膜和心包的病变也会出现上述症状。尤其是疼痛的定位，故对区分肌肉骨骼性胸痛与其他原因导致的胸痛没有帮助。

　　1．一项在初级保健门诊情况下进行的大型研究表明，与诊断为胸壁综合征（非炎症性肌肉骨骼性胸壁疼痛伴局部或区域性压痛，例如肋胸骨或肋软骨疼痛综合征）有关的4种决定因素是：局限性肌肉张力、刺痛、触诊可重现疼痛、无咳嗽；当存在2种或更多种上述因素时，敏感性为63%，特异性为79%。

　　2．其他肌肉骨骼性症状：当胸外部位存在肌肉骨骼性症状时，提醒临床医生可能存在肌肉骨骼性原因。如：颈部、胸椎，甚至是肩部的疼痛均可能导致疼痛牵涉至胸壁。慢性腰痛史（尤其对于存在晨僵的较年轻患者）可能提示常累及胸壁的强直性脊柱炎或另一种脊柱关节病。有眼部炎症（葡萄膜炎，结膜炎）、银屑病或其他皮肤病变的病史也可能提示存在脊柱关节病。慢性广泛性肌肉骨骼性疼痛伴睡眠障碍和乏力提示纤维肌痛。类风湿关节炎（reumatoidarthritis,RA）患者可能存在胸锁（sternoclavicular,SC）关节受累。

　　（七）急性带状疱疹和带状疱疹后神经痛

　　急性带状疱疹感染伴随的疼痛可为锐痛或刺痛感，呈持续性或间歇性，而"烧灼感"是带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia,PHN）患者经常提到的一种疼痛性质。超过90%的PHN患者也会有异常疼痛，它被定义为由正常非疼痛性刺激（如轻触）诱发的疼痛。PHN患者往往会有感觉缺失区，以及受累皮区热感觉、触觉、针刺觉和振动觉缺损。未受累对侧检测结果正常。感觉缺损可能延伸超出皮区边际。曾有人建议，异常疼痛在感觉相对保留的区域最突出，而自发性疼痛在感觉丧失或受损的区域较明显。PHN最常表现为带状疱疹急性发作后从未缓解的持续性疼痛。但是，极少有报道指出PHN发生在初始发作消退后数月至数年。这些发作发生在与最初的皮疹相同的分布区域，并由特殊事件诱发（如外科手术和牙脓肿）。严重时可伴随严重的心理社会功能障碍，包括睡眠障碍、食欲降低和性欲降低。胸部神经（尤其是T4~6）、颈部神经和三叉神经最常受累。

（一）胸痛病因的初步评估

　　1．问诊

　　（1）询问详细病史，包括：起病情况（突发或逐步发生），诱发／缓解因素（什么活动会引起疼痛，什么会使之缓解），疼痛性质（如锐痛、压榨样痛、刺痛等），放射部位（如肩部、颌部、背部），疼痛部位（胸骨后、胸壁、弥漫、局部），时间（持续性或发作性、发作持续时间、疼痛开始时间）。询问本次不适是否与既往疾病发作类似。本次胸痛伴随症状，如恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、晕厥和心悸，可能会有所帮助。先前的症状或伴随症状（如发热或外周性水肿）可能会提示诊断。

　　（2）询问关于针对相似症状的既往诊断性检查（如负荷试验或冠脉CT血管造影）或既往手术（如心导管术）。

　　（3）询问危及生命疾病（尤其是ACS、主动脉夹层和肺栓塞）的危险因素。①共存疾病：高血压、糖尿病、周围血管疾病、恶性肿瘤；②近期事件：创伤、大手术或医学操作（如内镜检查）、制动期（如乘坐长途飞机）；③其他因素：可卡因使用、吸烟、家族史。

　　2．查体及辅助检查

　　（1）患者的一般情况：可提示疾病的严重程度并可能提示症状的严重性。全套生命体征可为疼痛的诊断提供有价值的线索，并在某些情况下可能有助于确定其病因。在某些情况下（如急性心肌梗死、肺栓塞或肺炎），生命体征同样有助于危险分层以及患者的处理决策。例如，双臂脉搏或血压存在显著差异提示存在主动脉夹层，然而大多数主动脉夹层患者并不存在脉搏短绌。根据一项研究，合并出现典型的撕裂性疼痛、双臂脉搏或血压差异，以及胸片上纵隔或主动脉增宽几乎是主动脉夹层的诊断特异性病征。

　　触诊胸壁感觉过敏尤其伴有皮疹时，往往是带状疱疹所致。胸壁压痛也不排除伴随心肌缺血出现。完整的心脏检查应包括坐位和仰卧位的听诊和触诊，以确定是否存在心包摩擦音以及急性主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄的体征。缺血可能会导致二尖瓣关闭不全杂音S4、S3奔马律；也可能存在心前区异常搏动，尤其在心尖部。确定呼吸音是否对称以及是否存在呼吸音减弱、哮鸣音、爆裂音或肺实变的表现。

　　（2）辅助检查：包括心电图和胸部放射影像学检查，可能会支持初始诊断，并有助于避免漏诊胸痛的严重病因，如急性心肌梗死或气胸（尤其是胸痛发作期间，或非心源性胸痛病因不明显时）。当考虑患者存在心脏、心包、主动脉或肺部疾病时，其他特异性临床实验室检查也可能有用：d-二聚体检测结果为阴性，则不太可能存在肺栓塞，初始肌钙蛋白阳性则可能有助于诊断心肌梗死。如运动心电图、心肌灌注显像、超声心动图负荷试验、诊断性抑酸治疗、肺灌注扫描、骨扫描或胸部计算机断层扫描（computerizedtomography,CT）有时可以确定胸痛的特定病因。

　　正常心电图：心电图显示正常可显著降低急性心肌梗死所致胸痛的概率，但并不能排除严重的心源性病因（尤其是不稳定型心绞痛）。心电图结果须结合病史和查体发现进行分析。对于正发生疼痛但心电图正常的患者，还应考虑主动脉夹层和肺栓塞的诊断。

　　异常心电图：心电图对急性心肌梗死的风险分层和诊断均具有价值。具有特异发现的异常心电图是急性心肌梗死最重要的预测因子。初始心电图阳性的急性心肌梗死患者更可能需要进行侵入性治疗，其病程可能更为复杂甚至更可能死亡。对于非ST段抬高型ACS患者，心电图可确定患者的不同风险类别。主要因素是ST段压低的存在、程度和位置。非特异性异常心电图（非特异性ST段和T波异常）较为常见，并不能确切表明存在心脏疾病。在一项针对因胸痛而就诊于急诊科的患者的病例系列研究中，超过2/3存在非特异性"异常"心电图的患者最终被诊断为非冠状动脉性疾病。

　　胸部放射影像学检查：如果考虑患者存在心脏、肺部或肿瘤性病因，那么胸部放射影像学检查可能有助于胸痛的诊断。胸部放射影像学检查也可用于在紧急情况下评估胸膜炎性疼痛患者的胸腔积液，并有助于避免漏诊罕见但危险的疾病，如主动脉夹层、气胸和纵隔气肿。然而，对于主动脉夹层，通常需要进行其他检查以做出该诊断。在急诊情形下，胸痛患者经正确解读的胸片中约有20%得到了相关临床信息。在一项前瞻性病例系列研究中，有23%的胸部X线检查结果存在影响治疗的异常。

　　其他检查：病史、体格检查以及（对于部分个体）即时心电图和胸部放射影像学检查应足以使临床医生得出一个关于疼痛病因的假设（如骨骼肌肉性、心源性、胃肠道性、肺源性、心因性或其他病因）。对于特定的可能为低风险ACS或慢性稳定型冠状动脉疾病（coronaryarterydisease,CAD）患者，加速诊断方案或快速门诊负荷试验可能提供重要的风险信息或诊断信息。可能需要进行更特异性的检查或尝试性治疗（如心肌灌注或超声心动图负荷试验、诊断性抑酸治疗、肺灌注扫描、骨扫描或胸部CT扫描）以确定胸痛的具体病因。诊断急性、潜在致命性胸痛的其他工具亦可供医师使用，包括临床预测准则、冠状动脉钙化评分以及ACS的新型生物标志物（如脑钠肽）。由于没有哪一种方法在紧急情况下体现出足以让人完全信赖的敏感性，故病史、体格检查和传统的诊断性检查仍是评估的核心部分。

　　（二）诊断

　　诊断流程：初始步骤是进行有侧重点的病史采集和体格检查，并考虑进行心电图和／或胸部X线检查。一旦排除了致命性病因，应尝试确定症状的具体病因并开始治疗。

　　综合考虑病史、体格检查、心电图和胸部放射影像学检查所提供的所有信息，可确定患者ACS或其他诊断的可能性大小。对于那些ACS的可能性不高也不低的患者，医疗决策的制定需部分取决于其他因素，如患者与医疗保健中心的距离远近、对所推荐的医疗措施的依从度、家庭的支持、患者和医生的偏好以及立即进行门诊负荷试验的能力等。

　　还必须考虑"胸膜炎性"胸痛的其他病因，如肺栓塞。动脉血氧分压（PaO2）降低或肺泡-动脉氧分压差增加可能提示肺栓塞；然而，约18%的肺栓塞患者的PaO2在85~105mmHg之间，同时，多达6%的患者肺泡-动脉氧分压差可能为正常。值得注意的是，肺栓塞所致胸痛可能呈持续性，而非胸膜炎性。

　　鉴于慢性胸痛患者所遭受的失能，如果存在其他支持性临床证据，应考虑对患者做出精神科（如惊恐障碍）或社会心理学诊断。如果能提供一个具体的诊断和治疗，这类患者可能也会感到放心。

因胸痛可见于致命性和非致命性疾病，所以医师能否在最短时间内及时判断是否需要转诊决定了患者能否得到及时有效的救治。

　　医师处理原则包括：①迅速排查致命性胸痛，避免造成严重后果。②鉴别非致命性胸痛，启动门诊治疗。③给出合理的转诊建议。

　　（一）需及时处理的致命性胸痛

　　明确致命性胸痛的诊断后，立即安排转诊。在观察期间应当做到：

　　1．密切观察生命体征，包括神志、精神、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、体温等。

　　2．给予患者安静休息，避免情绪波动，保持呼吸道通畅，给予适宜浓度的吸氧。对于ST段抬高型（以前称Q波型）心肌梗死（STEMI）的患者，立即给予阿司匹林160~325mg嚼服，吗啡2~4mg,5~10分钟可重复给药至疼痛缓解，硝酸甘油舌下含服或喷雾如果症状无缓解可静脉给药，同时安排转诊。

　　3．怀疑主动脉夹层的患者可使用镇静剂、β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力的药物，同时安排转诊。

　　4．张力性气胸的急救处理：立即排气，降低胸膜腔内压力。在危急状况下可用一粗针头于患侧第2肋间锁骨中线处沿肋骨上缘刺入胸膜腔，有气体喷出，即能收到排气减压的效果（注意：过快排气可能会发生复张性肺水肿）。在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套前端剪一1cm开口，可起活瓣作用，即在吸气时能张开裂口排气，呼气时闭合，防止空气进入。

　　5．对于高度怀疑肺栓塞的患者，密切观察生命体征，包括神志、精神、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、体温，及时转诊。

　　（二）可门诊处理的非致命性胸痛

　　1．肌肉骨骼源性胸痛一旦确诊其胸痛为肌肉骨骼源性，并已排除致命性胸痛后，详细地解释该诊断并进行安抚可能对某些患者具有治疗意义。对于这类患者，随访和咨询有助于诊治，安排首次就诊后4~6周进行复诊较为合适。

　　物理治疗：建议患者应该停止导致或明确加剧疼痛的任何活动。对于肌肉痉挛，热疗可能有益。如果无痉挛症状，应用冷敷可减轻肿胀和不适。

　　局部用药物：如辣椒碱乳膏或含水杨酸盐的乳膏或凝胶，一日3~4次，试用期限为2周；NSAID制剂如1%的局部用双氯芬酸凝胶或双氯芬酸贴剂也可缓解症状，且每日可用数次。局部使用NSAID可能导致与全身性使用时同样的风险。利多卡因贴剂也可缓解局部疼痛。

　　非麻醉性镇痛药：如肌肉拉伤无肿胀的肋骨软骨压痛或有NSAID相对或绝对禁忌证的患者，可能获益于非麻醉性镇痛药，如对乙酰氨基酚，成人最多3g/d，分次使用。

　　肌肉松弛剂：苯二氮䓬类可能有助于治疗肌肉骨骼性胸痛，尤其在伴有肌肉痉挛时。对于老年患者或易发生药物不正确使用的患者，不推荐使用肌肉松弛剂。通常应避免长期将肌肉松弛剂用于肌肉骨骼性胸痛的治疗。

　　局部注射糖皮质激素：局部注射一剂或多剂1种糖皮质激素和1种局麻药混合液，可能有助于关节炎、Tietze综合征、1个或2个关节的肋软骨炎、剑突痛或下肋痛综合征患者的治疗。可选的糖皮质激素包括醋酸氢化可的松（20mg）、甲泼尼龙（20mg）、己曲安奈德（10mg），利多卡因（1ml,1%或2%溶液，不加肾上腺素）可与糖皮质激素混合。注射后数分钟内局部症状缓解表明注射部位正确。应警告患者以下几个方面：因局麻药引起的疼痛迅速缓解将持续数分钟到数小时；疼痛可能再发，关节疼痛可能较注射前更为剧烈并持续长达24小时。注射后可能需要使用数日镇痛药或NSAID。糖皮质激素明显起效可能需要数日。注射后应限制体育运动5~7日。长效类固醇（如甲泼尼龙和曲安西龙）可能导致脂肪萎缩和／或注射部位上覆皮肤脱色。

　　2．食管源性胸痛优选埃索美拉唑（40mg，一日2次）、奥美拉唑（20mg，一日2次）、雷贝拉唑（20mg，一日2次）、兰索拉唑（30mg，一日2次）或泮托拉唑（40mg，一日2次），餐前给药，用药时间不超过8周。

　　3．带状疱疹后神经痛多种疗法已被研究用于治疗该病，三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressant,TCA）；抗癫痫药，特别是加巴喷丁和普瑞巴林；阿片类药；辣椒碱局部用利多卡因鞘内注射糖皮质激素；冷冻疗法；手术。温和的镇痛药（如阿司匹林和其他非甾体抗炎药）对急性疱疹性神经痛或带状疱疹后神经痛患者作用有限。

　　4．气胸患者应绝对卧床休息，充分吸氧，尽量少讲话，使肺活动减少，有利于气体吸收和肺的复张。适用于首次发作，肺萎陷在20%以下，不伴有呼吸困难者。严重者及时转诊。

　　（三）胸痛患者的转诊指征

　　1．紧急转诊紧急转诊针对致命性胸痛。此类患者需要在保证安全的情况下立即转诊，甚至需要使用急救车转诊。包括：

　　（1）任何不能排除ACS引起的胸痛。

　　（2）任何不能排除主动脉夹层的胸痛。

　　（3）任何不能排除肺栓塞的胸痛。

　　（4）任何原因不确定，但患者感觉无法忍受的胸痛。

　　2．门诊转诊门诊转诊的胸痛患者包括不存在生命体征不稳定，且患者短期内可以耐受疼痛的情况。转诊的主要目的是进行疾病的确诊或进一步提高止痛药物等级。

　　（1）各种长时间慢性疼痛，不能确定病因的患者。

　　（2）渐进性疼痛，需排除占位性病变者。

　　（3）社区无住院条件需住院治疗的气胸患者。

　　3．转诊后转归医生对致命性胸痛患者转诊后的情况密切关注，1天后进行随访，病情稳定后1周内第二次随访，出院后转回社区定期取药，每季度随访。对非致命性胸痛患者待检查确诊后将不需要住院治疗的患者转回社区治疗，需要住院治疗的患者治愈出院后转回社区，每季度进行随访。