脊柱骨折(fracture of the spine)包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，约占全身骨折的5%～6%,其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并颈脊髓损伤可高达70%,可严重致残甚至危及生命。

　　脊柱由33块椎骨(颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨、尾骨共9块)借韧带、关节突关节及椎间盘连接而成。椎骨分为椎体与附件两部分。从解剖结构和功能上可将整个脊柱分成前、中、后三柱(图62-1)。中柱和后柱组成椎管，容纳脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以从前方突人椎管，损伤脊髓或马尾神经，因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。胸腰段脊柱(T₁₀-L₂)位于胸腰椎生理弧度的交汇部，是应力集中之处，因此该处容易发生骨折。

1.颈椎骨折分类    颈椎骨折按照病人受伤时颈椎所处的位置(前屈、直立和后伸)分为以下四种类型。

　　(1)屈曲型损伤：颈椎在屈曲位时受来自头侧的暴力所致，表现为前柱压缩、后柱牵张损伤。临床上常见的有：

　　1)压缩型骨折：较为多见。X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角，或为椎体上终板破裂压缩，多见于骨质疏松者。病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度后方韧带结构损伤。

　　2)骨折-脱位：因过度屈曲导致后纵韧带断裂，暴力使脱位椎体的下关节突移行于下位椎体上关节突的前方，称之为关节突交锁。单侧交锁时，椎体脱位程度不超过椎体前后径的1/4；双侧交锁时，椎体脱位程度超过椎体前后径的1/2。该类病例大部分有颈脊髓损伤。部分病例可有小关节突骨折。

　　(2)垂直压缩型损伤：颈椎处于直立位时受到垂直应力打击所致，无过屈或过伸力量，例如高空坠物或高台跳水。

　　1)Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓双侧骨折，X线平片上很难发现骨折线，有时在正位片上可以看到C₁双侧关节突向外移位，侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。CT检查可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况，而MRI检查除能显示脊髓受损情况，还能判断横韧带是否断裂(图62-2)。

　　2)爆裂型骨折：为下颈椎(C_3~7)椎体粉碎性骨折，多见于C₅、C₆椎体，破碎的骨折片不同程度突向椎管内，因此四肢瘫痪发生率可高达80%。

　　(3)过伸损伤

　　1)无骨折-脱位的过伸损伤：常因病人跌倒时额面部着地，颈部过伸所致，其特征性体征是额面部有外伤痕迹，这部分病人常有颈椎椎管狭窄，因而在过伸时常造成脊髓受压；也可发生于高速驾驶时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤(也称为“挥鞭损伤”，whiplash损伤)。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。损伤的结果使颈椎向后移动，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤(图62-3)，严重者可造成脊髓完全损伤。

　　2)枢椎椎弓根骨折：此型损伤的暴力来自颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，致枢椎的椎弓根骨折(图62-4)。以往多见于被缢死者，故又名缢死者骨折(hangman's frac-ture)。

　　(4)齿状突骨折：引起齿状突骨折的机制还不明确。暴力可能来自水平方向，从前至后。经颇骨而至齿状突。可能有几种复合暴力。

　　齿状突骨折可以分成三型：Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折；Ⅱ型，齿状突基部、枢椎体上方骨折；Ⅲ型，枢椎体上部骨折，可累及一侧或为双侧枢椎上关节突(图62-5)。Ⅰ型骨折稳定，并发症少，预后较佳；Ⅱ型骨折多见，因该处血供不佳，不愈合率可高达70%，因此多需手术治疗；Ⅲ型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好。

　　2.胸腰椎骨折分类

　　(1)依据骨折稳定性分类

　　1)稳定性骨折：轻度和中度压缩骨折，脊柱的后柱完整。单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折。

　　2)不稳定性骨折：①三柱中有两柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折后椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；③累及前、中、后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状。

　　(2)依据骨折形态分类

　　1)压缩骨折：椎体前方受压缩楔形变。压缩程度以X线侧位片上椎体前缘高度占后缘高度的比值计算，一般为稳定性骨折。骨质疏松症病人，轻微外伤即发生胸腰椎压缩骨折，一般不合并神经损伤。

　　2)爆裂骨折：椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经。X线平片和CT片上表现为椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小(图62-6)。

　　3)Chance骨折：可经椎体、椎弓及棘突的横向骨折(图62-7)，也可以是前后纵韧带-椎间盘-后柱韧带复合体的损伤。

　　4)骨折-脱位：脊柱的三柱骨折，可以是椎体向前或向后或横向移位。可伴有关节突关节脱位或骨折(图62-8)。

1.病史

　　(1)外伤史：如交通事故、高空坠落、重物撞击腰背部、塌方事件等。应详细询问受伤时间、受伤方式、受伤时姿势与伤后肢体活动情况。

　　(2)主要临床症状：①局部疼痛；②站立及翻身困难；③腹膜后血肿刺激腹腔神经丛，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹症状；④如有瘫痪，则表现为四肢或双下肢感觉、运动障碍。

　　(3)合并症：应该注意是否合并有颅脑、胸、腹和盆腔脏器的损伤。

　　2.体征    体格检查时，脊柱和四肢必须充分显露，但要注意保暖。

　　(1)体位：能否站立行走，是否为强迫体位。

　　(2)压痛：从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤。

　　(3)畸形：胸腰段脊柱骨折常可看见或扪及后凸畸形。

　　(4)感觉：检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是“正常、减退、消失或过敏”。注意检查会阴部感觉。

　　(5)肌力：分为6级，即0~5级。

　　(6)反射：膝、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射等。

　　3.实验室检查    对脊柱骨折诊断意义不大，系围术期准备，如血常规、血沉和出凝血时间等。

根据外伤史、体格检查和影像学检查一般均能作出诊断。但应包括：病因诊断(外伤性或病理性骨折)、骨折部位和骨折类型。

1.颈椎损伤

　　(1)上颈椎(寰椎和枢椎)损伤

　　1)寰椎前后弓骨折：即Jefferson骨折。骨折块向椎管四周移位，不压迫颈髓，不产生脊髓受压症状。故病人仅有颈项痛，偶有压迫枕大神经引致该神经分布区域疼痛。治疗可行Halo架固定12周或颅骨牵引治疗。对骨折移位明显者需手术治疗。

　　2)寰枢椎脱位：寰枢椎无骨折，但因寰枢横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带断裂，而致枢椎齿突与寰椎前弓间发生脱位(图62-11)，此型损伤可压迫颈脊髓。但由于此种脱位属于不稳定型损伤，故需在牵引复位后行寰枢椎融合术。

　　3)齿状突骨折：对Ⅰ型、Ⅲ型和没有移位的Ⅱ型齿状突骨折，一般采用非手术治疗，用Halo架固定6~8周，Ⅲ型骨折应固定12周。Ⅱ型骨折如移位超过4mm者，愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用1~2枚空芯螺钉内固定(图62-12)，或经后路C_1~2植骨及钢丝捆扎融合固定术。也可以行衰枢椎椎弓根螺钉固定术(图62-13)。

　　4)枢椎椎弓根骨折：无移位的枢椎椎弓根骨折行牵引或Halo架固定12周。若椎体向前移位，则为枢椎创伤性滑脱(图62-14)，应行颅骨牵引复位、植骨融合内固定

　　(2)下颈椎(C_3~7)损伤

　　1)压缩性骨折：最常见于C_4~5或C_5~6节段。椎体压缩小于1/3的压缩骨折可行头颈胸支具固定8~12周，大于1/3的不稳定骨折应行骨折椎体次全切除，植骨融合内固定。

　　2)爆裂骨折：常累及椎管合并脊髓损伤。在行治疗前应了解脊髓损伤情况，椎管受累状态和椎骨后部结构情况。此类病例应行前路手术，骨折椎体次全切除，植骨融合内固定。

　　3)骨折-脱位：若无椎间盘突出可行颅骨牵引复位，及前路椎间融合，也可行后路切开复位固定术。若合并急性椎间盘突出，在复位前需先行前路椎间盘切除和植骨融合内固定，再行后路切开复位内固定。

　　4)颈椎过伸性损伤：当损伤发生在椎管狭窄的病人，其过伸时由于椎管容积减少造成脊髓中央损伤综合征或完全损伤，常行后路椎板成形术扩大椎管容积(单开门或双开门)

　　2.胸腰椎损伤    既往胸腰椎骨折分型主要侧重于对骨折形态的描述，而这对指导临床治疗和判断预后缺少实质性的意义。Vaccaro等人认为损伤机制、后方韧带复合体的完整性和神经损伤的情况与胸腰椎骨折治疗方案的选择及预后关系密切。为此，Vaccaro等提出了胸腰椎骨折分型和严重程度评分(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score)，即TLICS评分系统(表62-1)。TLCS评分大于等于5分者建议手术治疗；小于等于3分者建议非手术治疗；等于4分者既可手术，也可非手术治疗。

　　此外，高龄骨质疏松病人轻微外伤引起的骨质疏松性压缩性骨折，临床上多选择微创手术治疗，如经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)或经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)等。