骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆(contracted pelvis)。狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线同时过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时，要观察同一个平面其他径线的大小，再结合整个骨盆腔大小与形态进行综合分析，作出正确判断。

1.骨盆入口平面狭窄(contracted pelvic inlet)    以扁平型骨盆为代表，主要为骨盆人口平面前后径狭窄。以对角径为主，分3级(表13-1)。扁平型骨盆常见以下两种类型：

　　(1)单纯扁平骨盆：骨盆人口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常(图13-3)。

　　(2)佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口呈横的肾形，骶岬向前突，骨盆入口前后径短。骶骨变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽(图13-4)。

　　2.中骨盆平面狭窄(contracted midpelvis)    中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见，主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径和中骨盆后矢状径为主，分3级(表13-1)。

　　3.骨盆出口平面狭窄(contracted pelvic outlet)    常与中骨盆平面狭窄相伴行，主要见于男型骨盆，以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主，分3级(表13-1)。中骨盆平面和出口平面的狭窄常见以下两种类型：

　　(1)漏斗型骨盆(funnel shaped pelvis)：骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁内收，状似漏斗得名。其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径和坐骨结节间径缩短，坐骨切迹宽度(骶棘韧带宽度)<2横指，耻骨弓角度<90°，坐骨结节间径加出口后矢状径<15cm，常见于男型骨盆(图13-5)。

　　(2)横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis)：与类人猿型骨盆类似。骨盆各平面横径均缩短，入口平面呈纵椭圆形(图13-6)。常因中骨盆及骨盆出口平面横径狭窄导致难产。

　　4.骨盆三个平面狭窄    骨盆外形属正常女型骨盆，但骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，称为均小骨盆(generally contracted pelvis)，多见于身材矮小、体形匀称的妇女。

　　5.畸形骨盆    指骨盆失去正常形态及对称性，包括跛行及脊柱侧凸所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆的特征是骨盆两侧的侧斜径(一侧骼后上棘与对侧髂前上棘间径)或侧直径(同侧髂后上棘与骼前上棘间径)之差>1cm(图13-7)。骨盆骨折常见于尾骨骨折使尾骨尖前翘或骶尾关节融合使骨盆出口前后径缩短，导致骨盆出口狭窄而影响分娩。

1.骨盆入口平面狭窄

　　(1)胎先露及胎方位异常：狭窄骨盆孕产妇异常胎位如臀先露、肩先露或面先露等发生率是正常骨盆者3倍以上。头先露时头盆不称的发生率高，初产妇多呈尖腹，经产妇呈悬垂腹，临产后胎头迟迟不入盆，胎头跨耻征阳性；偶有胎头尚未衔接，但在阴道口见到胎头产瘤的假象，扁平骨盆且骨盆较浅时，产程初期，胎头常呈不均倾位或仰伸位入盆，耻骨联合上方仍可触及胎头双顶径，误认为胎头位置低。

　　骨盆入口平面Ⅰ级临界性狭窄，绝大多数可经阴道分娩；Ⅱ级相对性狭窄，阴道分娩的难度明显增加，胎儿不大且产力好，需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩；Ⅲ级绝对性狭窄，必须行剖宫产术。

　　(2)产程进展异常：根据骨盆狭窄程度、胎位情况、胎儿大小及产力强弱情况表现各异。当骨盆入口平面狭窄而致相对性头盆不称时，常见潜伏期及活跃期早期产程延长，经充分试产，一旦胎头衔接，活跃晚期产程进展顺利。绝对性头盆不称，即使产力、胎儿大小及胎位均正常，胎头仍不能人盆，常导致宫缩乏力及产程停滞，甚至出现梗阻性难产。

　　(3)其他：胎膜早破及脐带脱垂等分娩期发病率增高。偶有狭窄骨盆伴有宫缩过强和产道梗阻，表现为腹痛拒按、排尿困难、尿潴留等症状。检查可发现产妇下腹压痛、耻骨联合分离、宫颈水肿，甚至出现病理性缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象，不及时处理可导致子宫破裂。

　　2.中骨盆平面狭窄

　　(1)胎方位异常：胎头衔接后下降至中骨盆平面时，由于中骨盆横径狭窄致使胎头内旋转受阻，双顶径受阻于中骨盆狭窄部位，导致持续性枕后(横)位，经阴道分娩受阻。

　　(2)产程进展异常：胎头多于宫口近开全时完成内旋转，因持续性枕后(横)位引起继发性宫缩乏力，多导致第二产程延长甚至停滞。

　　(3)其他：胎头受阻于中骨盆，强行通过以及手术助产矫正胎方位等易导致胎头发生变形，软组织水肿，产瘤较大，严重者发生胎儿颅内出血、头皮血肿及胎儿窘迫等，阴道助产则可导致严重的会阴、阴道损伤和新生儿产伤。严重的中骨盆狭窄、宫缩又较强，可发生先兆子宫破裂甚至子宫破裂。

　　3.骨盆出口平面狭窄    常与中骨盆平面狭窄并存。易致继发性宫缩乏力和第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口平面。不宜强行阴道助产，否则会导致严重的软产道裂伤及新生儿产伤。

在分娩过程中，骨盆是个不变因素。在估计分娩难易时，骨盆是首先考虑的一个重要因素。在妊娠期间应评估骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分娩方式。

　　1.病史    询问产妇既往是否患佝偻病、脊柱和髋关节结核、脊髓灰质炎及骨外伤等，经产妇更应详细询问既往分娩史、有无难产史或阴道助产、新生儿有无产伤史等。

　　2.全身检查    观察孕妇体形、步态有无异常。身高<145cm者应警惕均小骨盆。注意有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称。脊柱侧突或跛行者可伴有偏斜骨盆畸形。骨骼粗壮、颈部较短者易合并漏斗型骨盆。米氏菱形窝对称但过扁者易伴有扁平骨盆、过窄者易伴有中骨盆狭窄，两髂后上棘对称突出且狭窄者多是类人猿型骨盆特征；米氏菱形窝不对称、一侧髂后上棘突出者则偏斜骨盆可能性大。

　　3.腹部检查    观察腹部形态，初产妇呈尖腹者，可能提示有骨盆人口平面的狭窄。测量孕妇宫高、腹围、四部触诊法评估胎先露、胎方位及先露部位是否衔接入盆，也可借助腹部超声检查等检查协助诊断。临产后应持续观察评估胎头下降情况，有无胎头跨耻征阳性。

　　检查方法：嘱孕妇排空膀胱后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在耻骨联合上方，另一手将胎头向盆腔方向推压。

　　(1)胎头跨耻征阴性：胎头低于耻骨联合平面，提示胎头已衔接入盆；

　　(2)胎头跨耻征可疑阳性：胎头与耻骨联合平面在同一平面，提示可疑头盆不称；

　　(3)胎头跨耻征阳性：胎头高于耻骨联合平面，表示头盆不称(cephalopelvic disproportion，CPD)(图13-8)。

　　不能单凭胎头跨耻征阳性轻易做出临床诊断，头盆不称提示有骨盆相对性或绝对性狭窄可能。头盆是否相称还与骨盆倾斜度和胎方位相关，所以需要观察产程进展或试产后方可做出最后诊断。

　　4.骨盆测量    主要通过产科检查评估骨盆大小。检查内容包括：测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状径、坐骨结节间径及耻骨弓角度等；检查骶岬是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘凸出程度、骶凹弧度及骶尾关节活动度等。骨盆各平面径线小于正常值2cm或以上为均小骨盆。对角径<11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。坐骨切迹宽度间接反映中骨盆后矢状径大小，中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在，因此通过测定坐骨结节间径、出口后矢状径、耻骨弓角度、坐骨棘凸出程度及坐骨切迹宽度，间接判断中骨盆狭窄程度；坐骨结节间径<8cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm，耻骨弓角度<90°，坐骨切迹宽度<2横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄，属漏斗型骨盆。

　　5.胎位及产程动态监测    预示狭窄骨盆的以下情况应当警惕：初产妇临产后胎头尚未衔接或呈臀先露、肩先露等异常胎先露，或头先露呈不均倾位衔接，或胎头内旋转受阻以及产力、胎位正常而产程进展缓慢时。应及时检查评估，根据头盆相称程度确定是否可经阴道试产。

骨盆绝对性狭窄已很少见，临床多见的是骨盆临界性或相对性狭窄。分娩时应明确狭窄骨盆的类型和程度，了解产力、胎方位、胎儿大小、胎心率、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，同时结合年龄、产次、既往分娩史进行综合分析、判断，决定分娩方式。

　　1.骨盆入口平面狭窄的处理

　　(1)绝对性骨盆入口狭窄：对角径≤9.5cm，应行剖宫产术结束分娩。

　　(2)相对性骨盆入口狭窄：对角径10.0~11.0cm，而胎儿大小适宜，产力、胎位及胎心均正常时，可在严密监护下进行阴道试产。试产充分与否的判断，除参考宫缩强度外，应以宫口扩张程度为衡量标准。骨盆入口狭窄的试产可等到宫口扩张至4cm以上。胎膜未破者可在宫口扩张≥3cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。试产过程中若出现宫缩乏力，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩。试产后胎头仍迟迟不能入盆，宫口扩张停滞或出现胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。

　　2.中骨盆平面狭窄的处理    中骨盆平面狭窄主要导致胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。产妇多表现活跃期或第二产程延长及停滞、继发性宫缩乏力等。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行产钳助产或胎头吸引术助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。

　　3.骨盆出口平面狭窄的处理    骨盆出口平面狭窄阴道试产应慎重。临床上常用坐骨结节间径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和>15cm，多数可经阴道分娩，有时需行产钳助产或胎头吸引术助产。若两者之和≤15cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。

　　4.均小骨盆的处理    若估计胎儿不大，产力、胎位及胎心均正常，头盆相称，可以阴道试产。若胎儿较大，头盆不称，应及时行剖宫产术。

　　5.畸形骨盆的处理    根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。