婴儿胆汁淤积症(infantilecholestasis)是指1岁以内婴儿(包括新生儿)由各种原因引起的肝细胞和(或)毛细胆管分泌功能障碍，或胆管病变导致胆汁排泄减少或缺乏。临床主要表现为高结合胆红素血症、粪便颜色改变、胆汁酸增加，可伴或不伴肝大，质地异常，肝功能异常；部分患儿还可伴皮肤瘙痒、营养不良等。我国既往曾称其为“婴儿肝炎综合征”。病因复杂，主要有宫内和围生期感染、先天性遗传代谢病、肝内胆管发育异常等，由环境、遗传等因素单独或共同引发病变。

　　引起婴儿胆汁淤积症的病因甚多，主要包括：肝外胆道疾病、肝内疾病、代谢或内分泌疾病、中毒、感染等。不同国家因地理环境、遗传背景及其他因素各有异同。

　　1.感染  包括肝脏的原发性感染和全身感染累及肝脏。TORCH综合征包括了主要的感染病原，即弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒，以及嗜肝病毒、EB病毒、柯萨奇病毒B组、埃可病毒、腺病毒等。细菌感染，如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、沙门菌、厌氧菌、肺炎链球菌、链球菌等，以及一些条件致病菌，往往在全身感染时累及肝脏。近年来梅毒螺旋体以及结核分枝杆菌等引起的肝炎综合征仍不容忽视，人类免疫缺陷病毒(HIV)等新病原体的母婴传播引起的肝炎综合征亦应引起注意。

　　2.先天性代谢异常  先天性代谢异常一般为酶缺陷，使正常代谢途径发生阻滞，常可累及肝脏，一般来说，代谢性贮积症都伴有显著的肝大，而有肝损伤者往往为中等度肝大。按其种类包括：

　　(1)碳水化合物代谢异常：如遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症、糖原贮积症等。其中与肝炎综合征相关的糖原贮积症主要有I、Ⅲ、V型。

　　(2)氨基酸及蛋白质代谢异常：如遗传性酪氨酸血症、高蛋氨酸血症等，可以造成持续性肝脏损伤。

　　(3)脂质代谢障碍：由于类脂质代谢过程中某些酶的遗传性缺陷，使得原本能被该酶分解的某些类脂质沉积在单核-巨噬细胞系统及其他组织内，呈现充脂性组织细胞增殖，如戈谢病、尼曼-皮克病、Wolman病等。

　　(4)胆汁酸及胆红素代谢异常：如进行性家族性肝内胆汁淤积症(progressivefamilialintrahepaticcholestasis,PFIC),包括PFIC-1型：Byler病，FIC1缺乏，ATP8BI基因缺陷；PFIC-2型：BSEP缺乏，ABCB11基因缺陷；PFIC-3型：ABCB4/MDR3基因缺陷。3β-羟基-C27-类固醇脱氢酶/异构酶缺陷(HSD3B7基因变异)、8-4-3-氧固醇-5β-还原酶缺陷、氧固醇7α-羟化酶(CYP7BI)缺陷、25-羟化酶(CH25H)缺陷；Citrin缺乏致新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)、Aagenaes综合征(遗传性胆汁淤积伴淋巴水肿)、新生儿Dubin-Johnson综合征(MRP2缺乏症)、Zellweger综合征(脑-肝-肾综合征)等。

　　(5)α₁-抗胰蛋白酶缺乏症：由于α₁-抗胰蛋白酶缺乏，中和白细胞弹性蛋白凝固酶等抗蛋白酶作用减弱，使自体组织遭到破坏而致病。可造成肝细胞损伤、汇管区纤维化伴胆管增生以及胆管发育不良等类型改变。

　　3.胆道闭锁、胆管扩张和肝内胆管发育不良

　　(1)胆道闭锁：是发生于胎儿后期、生后早期及新生儿期的一种进行性病变，由于各种原因导致肝内和肝外胆管阻塞，使胆汁排泄的通道梗阻，并逐步形成不同程度的胆道闭锁。多数学者认为围生期感染(特别是病毒感染)所致的炎症病变是导致本病的重要因素，因胆道炎症原因造成胆道闭锁占80%,而因先天性胆管发育不良造成胆道闭锁仅占10%。

　　(2)先天性胆管扩张症：又称先天性胆总管囊肿，是多种因素参与的先天性发育畸形。胚胎时期胰胆分化异常，胆总管和胰管未能正常分离，胰液反流入胆管，胆总管远端狭窄，胆道内压力增高，Oddi括约肌神经肌肉功能失调，是本病的综合致病因素。

　　(3)Caroli病：又称先天性肝内胆管扩张症，为常染色体隐性遗传，以男性多见，一般以复发性胆管炎为主要特点。可伴有先天性肝纤维化、肝外胆管扩张或其他纤维囊性病。

　　(4)Alagille综合征、新生儿硬化性胆管炎、胆管狭窄、胆汁黏稠/黏液栓等。

　　4.毒性作用  如药物作用、胃肠外营养相关性胆汁淤积(parenteralnutrition-associatedcholestasis,PNAC)等。

　　5.其他  包括肝内占位病变、累及肝脏的全身恶性疾病，如朗格汉斯细胞组织细胞增生症、噬血细胞淋巴组织细胞增生症等；以及唐氏综合征等染色体异常疾病。

　　仍有部分病例病因不明，目前称为“特发性”。

病因虽多，但主要病理改变为非特异性的多核巨细胞形成。胆汁淤积、肝间质和门脉区有炎症细胞浸润，程度与病情轻重有关。轻者肝小叶结构正常，重者可紊乱失常，肝细胞点状或片状坏死，库普弗细胞和小胆管增生，病情进展，门脉周围可有纤维化。

　　1.皮肤改变  黄疸为首发及显著特点，暗黄。皮肤颜色与胆汁淤积程度有关，梗阻性黄疸肤色灰暗甚至黄褐色。慢性长期胆道梗阻可出现黄色瘤、皮肤色素沉着。皮肤瘀斑、瘀点，或有鼻黏膜、牙龈出血，常见于肝功能受损、凝血因子合成障碍时出现。皮肤癌岸。

　　2.粪便颜色改变  大便颜色变浅，呈白陶土色，甚至灰白色。尿色变深。

　　3.肝大和(或)质地异常  肝功能受损常表现肝脏增大，质韧，无明显压痛。黄疸伴胆囊肿大提示胆总管下端梗阻，见于结石、炎症及肿瘤。严重时导致门脉高压而出现脾大。随胆汁淤积进展，肝脏、肝功能受损逐渐加重，可出现消化道出血。20%可进展为胆汁性肝硬化、肝衰竭。

　　4.脂肪、脂溶性维生素吸收障碍、营养不良  胆汁淤积在肝内，肠道胆汁减少导致腹泻、营养不良和脂溶性维生素吸收不良。维生素K吸收不良及肝功能受损合成不足，致使维生素K缺乏，出现凝血功能障碍，产生瘀点、瘀斑，甚至颅内出血。维生素A、D、E等缺乏，出现佝偻病症状、夜视力受损甚至夜盲。脂肪、脂溶性维生素吸收障碍引起脂肪泻；蛋白合成不良，导致发育落后、营养不良。

　　5.精神及神经系统异常  表现为喂养困难、嗜睡、肌张力减低，易激惹、烦躁，甚至惊厥。肝功能明显受损时常导致高氨血症和肝性脑病。

　　6.不同病因有其他不同的表现  先天性CMV感染可合并脉络膜视网膜炎；染色体异常或Alagille综合征可伴随有心脏杂音、面容异常；右上腹可扪及包块可能为胆总管囊肿；白内障提示半乳糖血症或甲状腺功能减退的可能。

　　目前国际上均采用2004年北美儿科胃肠病、肝病及营养学会(NorthAmericanSocietyforPediatricGastroenterology,Hepatology,andNutrition,NASPGHAN)推荐的标准：①血清总胆红素<85mol/L(5mg/dl)时，直接胆红素>17.1mol/L(1.0mg/dl);②血清总胆红素>85mol/L(5mg/dl),直接胆红素占总胆红素比例>20%,满足两条中任意1条即诊断为婴儿胆汁淤积症。如果同时合并有病理性肝脏体征(质地变硬或伴有肝大>2cm),血丙氨酸氨基转移酶和(或)血天冬氨酸氨基转移酶增高等肝功能异常称之为婴儿胆汁淤积性肝炎。

1.全血常规  细菌感染时白细胞增高，中性粒细胞增高并核左移，CMV感染时，可有单个核细胞增多、血小板减少、贫血、溶血等改变。

　　2.肝功能检测  结合胆红素和非结合胆红素可有不同程度、不同比例的增高；丙氨酸氨基转移酶升高；血清胆汁酸、y-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、5'-核苷酸酶等反映胆管性胆汁淤积的指标增高，　但是在PFIC-1、PFIC-2型时γ-谷氨酰转肽酶不增高或降低；反映肝细胞合成功能的指标，如凝血因子和纤维蛋白原、血清白蛋白等可能降低；甲胎蛋白持续增高则提示肝细胞有破坏，再生增加。

　　3.病原学检查  病毒感染标志物和相应的病毒学、血清学检查，如肝炎病毒、CMV、EBV、HSV、风疹病毒、HIV等检查；弓形虫、梅毒螺旋体检查；血培养、中段尿细菌培养等可提示相应的细菌感染原。

　　4.代谢病筛查  串联质谱方法检测中血清及尿中氨基酸及代谢产物水平发现氨基酸及脂肪酸等代谢障碍性疾病。TSH筛查及早检测甲状腺功能减退；尿琥珀酰丙酮检测用于遗传性酪氨酸血症；尿中和血中半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶检测提示半乳糖血症。血清α₁-AT降低和异常蛋白酶活性降记低判断α₁-抗胰蛋白酶缺乏症；胰蛋白酶原免疫反应筛查和发汗试验可提示婴儿囊性纤维化(CF)。血糖测定可发现肝糖原累积症。

　　5.基因检测  目前较明确的致病基因位点如进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)1型(定位于染色体18q21的ATP8BI基因突变)、2型(定位于染色体2q24的ABCBl1基因突变)和3型(定位于染色体7q21.1的ABCB4基因突变)、Alagile综合征(定位于染色体20p12的Jaggedl基因突变)、Citrin缺陷引起的新生儿肝内胆汁淤积症(定位于染色体7q21.3的SLC25A₁3基因突变)、各种胆汁酸合成缺陷病(HSD3B7,AKRID1,CYP7BI等基因突变)以及各种线粒体肝病(MPV17,DGOUK,PLOGTK2等基因突变)等。以利于疾病的精准诊断和个性化治疗。

　　6.影像学检查  肝、胆、脾B超、肝脏CT或肝胆磁共振胆管成像(MRCP)检查，可显示相应的结构异常或结石等占位病变。

　　7.肝胆核素扫描  以发现胆道闭锁。

　　8.胆汁引流  可行动态持续十二指肠引流，查胆汁常规、细菌培养，行胆汁中胆红素、胆汁酸检查。

　　9.肝活组织病理检查  可经皮肝穿刺或腹腔镜检查获取活体组织标本，以查看肝小叶及毛细胆管情况，并进行免疫组织化学、电镜、病毒培养、酶等病理学诊断。

　　胆汁淤积症在查明原因后，应按原发疾病的治疗原则进行治疗，但大多数病例在疾病早期病因较难确定，临床上往往以对症治疗为主。主要包括利胆退黄，护肝、改善肝细胞功能和必要的支持疗法。

　　1.病因治疗

　　(1)抗感染治疗：如CMV感染应用更昔洛韦抗病毒治疗；细菌感染者应用胆汁中分布浓度高的抗生素；停用引起胆汁淤积的药物，尽量减少或停止肠道外营养。

　　(2)代谢干预：半乳糖血症予无乳糖饮食，酪氨酸血症予低酪氨酸和低苯丙氨酸饮食，这2种氨基酸的每日摄入量均<25mg/kg。甲状腺功能减退需及早干预。NICCD则去乳糖喂养。

　　2.利胆退黄  利胆药物促进肝细胞分泌和排泄胆汁，增加胆汁在肠道中的排泄，消除临床症状及改善肝功能，常用药物有：①熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA):是脱氧胆酸的异构体，能促进胆汁分泌，刺激胆汁中碳酸氢钠比例，降低胆汁中胆固醇浓度。广泛用于各种肝内胆汁淤积的治疗，剂量为10~30mg/(kg·d),分2次口服，对胆道闭锁和严重肝功能异常患者禁用。②考来烯胺：一种阴离子结合树脂，口服后在肠道中能与胆汁酸结合，增加胆汁酸的排泄，剂量为0.25～0.50g/(kg·d),在早餐前后顿服或分次口服。③苯巴比妥口服，具有改善与提高酶活力及促进胆汁排泄的作用。④口服中药利胆治疗(茵陈、山栀、大黄等)。⑤S-腺苷蛋氨酸：一种含硫的氨基酸类似物，是蛋氨酸代谢的主要产物。促进胆汁酸的转运，增加胆盐的摄取和排泄；增加谷胱甘肽的合成，具有解毒和肝细胞保护作用。

　　3.护肝、改善肝细胞功能  ATP、辅酶A有保护肝细胞，促进肝细胞新陈代谢的作用，也可辅以B族维生素及维生素C。可以应用促进肝细胞增生的肝细胞生长因子、保肝解毒的葡醛内酯、促进肝脏解毒与合成功能的还原型谷胱甘肽、降酶作用显著的联苯双酯、甘草酸二铵及补充微生态制剂等。

　　4.其他处理  补充多种维生素(包括脂溶性维生素A、维生素D、维生素E和维生素K)和强化中链脂肪酸的配方奶喂养。低蛋白血症时可用白蛋白制剂；凝血因子缺乏时可用凝血酶原复合物；有免疫球蛋白低下及反复感染时可用静脉免疫球蛋白。

　　5.胆汁分流术及肝移植  如疑为胆道闭锁，则应尽早行剖腹探查或腹腔镜胆道造影，必要时行Kasai手术；肝硬化失代偿，则待条件允许时行肝移植术。