产后出血(postpartum hemorhage，PPH)指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml。是分娩严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因。严重产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml；难治性产后出血指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。国内外文献报道产后出血的发病率为5%～10%，但由于临床上估计的产后出血量往往比实际出血量低，因此产后出血的实际发病率更高。

子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。

　　1.子宫收缩乏力(uterine atony)    是产后出血最常见的原因。胎儿娩出后，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小，血窦关闭，出血控制。任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有：

　　(1)全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，体质虚弱，高龄，肥胖或合并慢性全身性疾病等。

　　(2)产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等。

　　(3)子宫因素：①子宫过度膨胀(如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿)；②子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等)；③子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等)。

　　(4)药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂等。

　　2.胎盘因素

　　(1)胎盘滞留(retained placenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后仍不排出，将导致出血。常见原因有：①膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔；②胎盘嵌顿：宫颈内口肌纤维出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；③胎盘剥离不全。

　　(2)胎盘植入：根据侵入深度分为粘连性、植入性和穿透性胎盘植入。根据胎盘粘连或植入的面积分为部分性或完全性，部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，已剥离面血窦开放发生严重出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而出血不多。胎盘植入可导致严重产后出血、甚至子宫破裂等，穿透性胎盘植入还可导致膀胱或直肠损伤。

　　(3)胎盘部分残留(retained placenta fragment)：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。

　　3.软产道裂伤    分娩过程中可能出现软产道裂伤而导致产后出血，软产道裂伤包括会阴、阴道和宫颈，严重裂伤者可达阴道穹隆、子宫下段甚至盆壁，导致腹膜后或阔韧带内血肿，甚至子宫破裂导致软产道裂伤的原因有阴道手术助产、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道红织弹性差等。

　　4.凝血功能障碍(coagulation defects)    任何原发或继发的凝血功能异常均能造成产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等，因凝血功能障碍可引起手术创伤处及子宫录离面出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)，从而导致子宫大量出血。

胎儿娩出后阴道流血、严重者出现失血性休克、严重贫血等相应症状。

　　1.阴道流血    胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿或胎盘娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血导致的临床表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。

　　剖宫产时主要表现为胎儿胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，亦有子宫切口出血严重者。

　　2.低血压症状    患者头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数等。

诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误地低估出血量将会丧失抢救时机。根据出血量明确诊断并判断原因，及早处理。

　　1.估测失血量    有以下几种方法：

　　(1)称重法：失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。

　　(2)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。

　　(3)面积法：可按纱布血湿面积估计失血量

　　(4)休克指数法(shock index，SI)：休克指数=脉率/收缩压(mmHg)，当SI=0.5，血容量正常；SI=1.0，失血量为10%～30%(500～1500ml)；SI=1.5，失血量为30%～50%(1500~2500ml)；SI=2.0，失血量为50%~70%(2500~3500ml)。

　　(5)血红蛋白测定：血红蛋白每下降10g/L，失血量为400～500ml。但是在产后出血的早期，由于血液浓缩，血红蛋白常无法准确反映实际的出血量。

　　2.失血原因的诊断    根据阴道流血发生时间、出血量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。产后出血原因常互为因果。

　　(1)子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。

　　(2)胎盘因素：胎儿娩出后胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入、胎盘残留等是引起产后出血的常见原因。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离。

　　(3)软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查宫颈、阴道及会阴处是否有裂伤。①宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等分娩后，常规检查宫颈。裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。②阴道裂伤：检查者用中指、示指压迫会阴切口两侧，仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度，有无活动性出血。若触及张力大、压痛明显、有波动感的肿物、且表面皮肤颜色有改变者为阴道壁血肿。③会阴裂伤：按损伤程度分为4度，Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

　　(4)凝血功能障碍：主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍，表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血、身体瘀斑。根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。

处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。

　　1.一般处理    在寻找产后出血原因的同时需要进行一般处理。包括向有经验的助产士、产科医师、麻醉医师及重症医学医师等求助；交叉配血，通知检验科和血库做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；保持气道通畅，必要时给氧；监测生命体征和出血量，留置尿管，记录尿量；进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能及肝肾功等)并动态监测。

　　2.针对产后出血原因的处理

　　(1)子宫收缩乏力：加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：

　　1)按摩或按压子宫：①腹壁按摩宫底：胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律。若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法；②腹部-阴道双手压迫子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道，握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫或按压子宫。注意：按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，按摩时配合使用宫缩剂(图14-1)。

　　2)应用宫缩剂：①缩宫素(oxytocin)：是预防和治疗产后出血的一线药物，治疗产后出血的方法为：10~20U加入晶体液500ml中静脉滴注；也可缩宫素10U肌内注射或子宫肌层注射或宫颈注射，但24小时内总量应控制在60U内。卡贝缩宫素(carbetocin)：为长效缩宫素九肽类似物，100μg缓慢静推或肌内注射，2分钟起效，半衰期1小时。②麦角新碱(ergometrine)：尽早加用马来酸麦角新碱0.2mg直接肌内注射或静脉推注，每隔2-4小时可以重复给药。但禁用于妊娠期高血压疾病及其他心血管病变者。③前列腺素类药物：当缩宫素及麦角新碱无效或麦角禁用时加用，主要包括卡前列素氨丁三醇(carboprost tometamol)、米索前列醇(misoprostol)和卡前列甲酯(carboprost methylate)等，首选肌内注射。

　　3)宫腔填塞：包括宫腔纱条填塞(图14-2)和宫腔球囊填塞(图14-3)。阴道分娩后宜使用球囊填塞，剖宫产术中可选用球囊填塞或纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、宫底高度及患者生命体征，动态监测血常规及凝血功能。填塞后24~48小时取出，注意预防感染。同时配合强有力宫缩剂，取出纱条或球囊时亦应使用麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等强有力宫缩剂。

　　4)子宫压缩缝合术(uterinecompressionsutures)：适用于经宫缩剂和按压子宫无效者，尤适用于宫缩乏力导致的产后出血。常用B-Lynch缝合法(图14-4)，近年来出现了多种改良的子宫缝合技术，如Hayman缝合术、Cho缝合术及Pereira缝合术等，可根据不同的情况选择不同术式。

　　5)结扎盆腔血管：以上治疗无效时，可行子宫动脉上、下行支结扎，必要时行髂内动脉结扎。

　　6)经导管动脉栓塞术(transcatheterarterialembolization，TAE)：此方法在有介入条件的医院使用。适用于保守治疗无效的难治性产后出血且患者生命体征平稳者。经股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞动脉。栓塞剂可于2~3周后吸收，血管复通。

　　7)切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应尽早行次全子宫切除或全子宫切除术，以挽救产妇生命。

　　(2)胎盘因素：胎儿娩出后，疑有胎盘滞留时，立即作宫腔检查。若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术。

　　1)保守治疗：适应于孕产妇一般情况良好，无活动性出血；胎盘植入面积小、子宫收缩好、出血量少者。可采用局部切除、经导管动脉栓塞术、米非司酮、甲氨蝶呤等治疗。保守治疗过程中应用彩色多普勒超声监测胎盘周围血流变化、观察阴道流血量，若出血增多，应行清宫术，必要时行子宫切除术。

　　2)切除子宫：若有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。完全性胎盘植人可无活动性出血或出血较少，此时切忌强行剥离胎盘而造成大量出血，可直接切除子宫。特别强调瘢痕子宫合并前置胎盘，尤其胎盘附着于子宫瘢痕时(即凶险性前置胎盘)，临床处理较为棘手，必要时及时转诊至有条件的医院。

　　(3)软产道损伤：应彻底止血，缝合裂伤。宫颈裂伤<1cm且无活动性出血不需缝合；若裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合；若裂伤累及子宫下段，可经腹修补，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮片引流。

　　(4)凝血功能障碍：尽快补充凝血因子、并纠正休克。常用的血液制品包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等，以及纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若并发DIC应按DIC处理。

　　(5)失血性休克处理

　　1)密切观察生命体征，保暖、吸氧、呼救，做好记录。

　　2)及时快速补充血容量，有条件的医院应作中心静脉压指导输血输液。

　　3)血压低时临时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能。

　　4)抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒。

　　5)防治肾衰，如尿量少于25ml/h，应积极快速补充液体，监测尿量。

　　6)保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米20~40mg静脉滴注，必要时4小时后可重复使用。

　　(6)预防感染：通常给予大剂量广谱抗生素。

　　3.产后出血的输血治疗    应结合临床实际情况掌握好输血指征，做到输血及时合理。血红蛋白<60g/L几乎均需要输血，血红蛋白<70g/L可考虑输血，若评估继续出血风险仍较大，可适当放宽输血指征。通常给予成分输血：①红细胞悬液；②凝血因子：包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板和纤维蛋白原等。大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP)：最常用的推荐方案为红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例输入(如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板)。有条件的医院可使用自体血液过滤后回输。

1.产前预防    加强围产保健，预防及治疗贫血，对有可能发生产后出血的高危人群进行一般转诊和紧急转诊。

　　2.产时预防    密切观察产程进展，防止产程延长，正确处理第二产程，积极处理第三产程。

　　3.产后预防    因产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，密切监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道流血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮，以便能反射性引起子宫收缩，减少出血量。