羊水栓塞(amniotic fuid embolism，AFE)是由于羊水进人母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点，是极其严重的分娩并发症。发病率(1.9~7.7)/10万，死亡率19%～86%。

高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂，剖宫产和刮宫术等可能是羊水栓塞的诱发因素。具体原因不明，可能与下列因素有关：

　　1.羊膜腔内压力过    高临产后，特别是第二产程子宫收缩时羊膜腔内压力可高达100～175mmHg,当羊膜腔内压力明显超过静脉压时，羊水有可能被挤人破损的微血管而进入母体血液循环。

　　2.血窦开放    分娩过程中各种原因引起的宫颈或宫体损伤、血窦破裂，羊水可通过破损血管或胎盘后血窦进入母体血液循环。

　　3.胎膜破裂    大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂以后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血液循环中。

羊水成分进入母体循环是羊水栓塞发生的先决条件，可能发生的病理生理变化见图14-5。

　　1.过敏样反应    羊水中的抗原成分可引起I型变态反应。在此反应中肥大细胞脱颗粒、异常的花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺素、血栓素等进人母体血液循环，出现过敏样反应。

　　2.肺动脉高压    羊水中的有形物质形成小栓子及其刺激肺组织产生和释放血管活性物质，使肺血管反射性痉挛，致使肺动脉高压，直接使右心负荷加重，导致急性右心扩张及充血性右心衰竭；又使左心房回心血量减少，左心排出量明显减少，引起周围血液循环衰竭，使血压下降产生一系列休克症状，产妇可因重要脏器缺血而突然死亡。

　　3.炎症损伤    羊水栓塞所致的炎性介质系统的突然激活，引起类似于全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)。

　　4.弥散性血管内凝血(DIC)    是羊水栓塞的临床特点之一，甚至是唯一的临床表现，也常是最终死亡的主要原因。羊水中含大量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原；同时炎性介质和内源性儿茶酚胺大量释放，触发凝血级联反应，导致DIC。

羊水栓塞通常起病急骤、来势凶险。70%发生在阴道分娩时，19%发生在剖宫产时。大多发生在分娩前2小时至产后30分钟之间。极少发生在中孕引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时。

　　1.典型羊水栓塞    以骤然出现的低氧血症、低血压(血压与失血量不符合)和凝血功能障碍为特征，也称羊水栓塞三联征。

　　(1)前驱症状：30%～40%的患者会出现非特异性的前驱症状，如呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和濒死感，胎心减速，胎心基线变异消失等。重视前驱症状有助于及时识别羊水栓塞。

　　(2)心肺功能衰竭和休克：出现突发呼吸困难和(或)发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷、突发血氧饱和度下降、心电图ST段改变及右心受损和肺底部湿啰音等。严重者，产妇于数分钟内猝死。

　　(3)凝血功能障碍：出现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。

　　(4)急性肾衰竭等脏器受损：全身脏器均可受损，除心肺功能衰竭及凝血功能障碍外，中枢神经系统和肾脏是最常见受损的器官。

　　羊水栓塞以上临床表现有时按顺序出现，有时也可不按顺序出现，表现具有多样性和复杂性。

　　2.不典型羊水栓塞    有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、产后出血、凝血功能障碍或典型羊水栓塞的前驱症状。当其他原因不能解释时，应考虑羊水栓塞。

羊水栓塞应基于临床表现和诱发因素进行诊断，是排除性诊断。目前尚无国际统一的羊水栓塞。

　　诊断标准和实验室诊断指标。常用的诊断依据是：

　　1.临床表现    出现以下表现之一：①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；③凝血功能障碍或无法解释的严重出血。

　　2.诱发因素    以上临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内(多数发生在产后30分钟内)。

　　3.以上临床表现不能用其他疾病来解释。

　　羊水栓塞的诊断是临床诊断，母血涂片或器官病理检查找到羊水有形成分不是诊断羊水栓塞的必需依据，即使找到羊水有形成分，如果临床表现不支持，也不能诊断羊水栓塞；如果临床表现支持羊水栓塞的诊断，即使没有找到羊水有形成分，也应诊断羊水栓塞。

　　血常规、凝血功能、血气分析、心肌酶谱、心电图、X线胸片、超声心动图、血栓弹力图、血流动力学监测等有助于羊水栓塞的诊断及病情监测。

应逐一排除导致心力衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭的疾病包括肺栓塞、空气栓塞、心肌梗死、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层、脑血管意外、药物引发的过敏性反应、输血反应、麻醉并发症(全身麻醉或高位硬膜外麻醉)、子宫破裂、胎盘早剥、子痫等。特别要注意与产后出血量未准确评估的凝血功能障碍相鉴别。

羊水栓塞的处理原则是维持生命体征和保护器官功能。

　　一旦怀疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救流程实施抢救，分秒必争，推荐多学科密切协作以提高抢救成功率。处理主要采取支持性和对症性方法，各种手段应尽快和同时进行。

　　1.增加氧合    应立即保持气道通畅，尽早实施面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸，维持氧供以避免呼吸和心搏骤停。

　　2.血流动力学支持    根据血流动力学状态，保证心排出量和血压稳定，避免过度输液。

　　(1)维持血流动力学稳定：羊水栓塞初始阶段表现为肺动脉高压和右心功能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制剂兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物。低血压时应予升压：多巴酚丁胺5~10μg/(kg·min)，静脉泵人；磷酸二酯酶-5抑制剂首剂25~75μg/kg静脉推注，然后1.2~3mg/h泵入；去甲肾上腺素0.01~0.1pg/(kg·min)，静脉泵入。

　　(2)解除肺动脉高压：推荐使用磷酸二酯酶-5抑制剂、一氧化氮(NO)及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物。具体用法：前列环素1~2ng/(kg·h)，静脉泵入；西地那非口服，20mg/次，每日3次。也可考虑给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。

　　(3)液体管理：需注意管理液体出入量，避免左心衰和肺水肿。

　　3.抗过敏    应用大剂量糖皮质激素尚存在争议。基于临床实践的经验，早期使用大剂量糖皮质激素或有价值。氢化可的松100~200mg加于5%～10%葡萄糖注射液50~100ml快速静脉滴注，再用300~800mg加于5%葡萄糖注射液250~500ml静脉滴注，每日剂量可达500～1000mg；或地塞米松20mg加于25%葡萄糖注射液静脉推注后，再加20mg于5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注。

　　4.纠正凝血功能障碍    包括：①应积极处理产后出血；②及时补充凝血因子包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时可静脉输注氨甲环酸；③肝素治疗羊水栓塞DIC的争议很大，由于DIC早期高凝状态难以把握，使用肝素治疗弊大于利，因此不推荐肝素治疗。

　　5.全面监测    包括血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心排出量、动脉血气和凝血功能等。

　　6.产科处理    羊水栓塞发生于分娩前时，应考虑立即终止妊娠，心脏骤停者应实施心肺复苏，复苏后仍无自主心跳可考虑紧急实施剖宫产。出现凝血功能障碍时，应果断快速的实施子宫切除术。

　　7.器官功能受损的对症支持治疗    包括神经系统保护、稳定血流动力学、血氧饱和度和血糖维持、肝脏功能的支持、血液透析的适时应用、积极防治感染、胃肠功能维护等。