分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血(late puerperal hemorrhage)。以产后1~2周发病最常见，亦有迟至产后2月余发病者。阴道出血多为少量或中等量，持续或间断；亦可表现为大量出血，同时有血凝块排出。产妇可伴有寒战、低热，且常因失血过多导致贫血或失血性休克。

1.胎盘、胎膜残留    为阴道分娩后晚期产后出血最常见的原因，多发生于产后10日左右，黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见有残留组织。

　　2.蜕膜残留    蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全，长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。

　　3.子宫胎盘附着面复旧不全    胎盘娩出后其附着面迅速缩小，附着部位血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新生长，子宫内膜修复，此过程需6~8周。若胎盘附着面复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血凝块。

　　4.感染    以子宫内膜炎症多见。感染引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。

　　5.剖宫产术后子宫切口愈合不良    引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：

　　(1)子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。多次剖宫产切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不足，影响切口愈合。因胎头位置过低，取胎头时造成切口向下延伸撕裂，因伤口对合不好而影响愈合。

　　(2)横切口选择过低或过高：①横切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会；②横切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。

　　(3)缝合不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血液循环供应不良等，均可导致切口愈合不良。

　　(4)切口感染：因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、前置胎盘、术中出血多或贫血，易发生切口感染。

　　上述因素均可导致子宫切口愈合不良，缝线溶解脱落后血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至休克。

　　6.其他    产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌等，均可引起晚期产后出血。

1.病史    若为阴道分娩，应注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道出血病史；若为剖宫产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。

　　2.症状和体征

　　(1)阴道出血：胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道出血多在产后10日内发生。胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右，可以反复多次阴道出血，也可突然大量阴道流血。剖宫产子宫切口裂开或愈合不良所致的阴道流血，多在术后2~3周发生，常常是子宫突然大量出血，可导致失血性休克。

　　(2)腹痛和发热：常合并感染，伴发恶露增加，恶臭。

　　(3)全身症状：继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。

　　(4)体征：子宫复旧不良可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。

　　3.辅助检查

　　(1)血常规：了解贫血和感染情况。

　　(2)超声检查：了解子宫大小、宫腔有无残留物、子宫切口愈合及切口周围血肿等情况。

　　(3)病原体和药敏试验：宫腔分泌物培养、发热时行血培养，选择有效广谱抗生素。

　　(4)血hCG测定：有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。

　　(5)病理检查：宫腔刮出物或子宫切除标本，应送病理检查。

针对病因进行处理。

　　1.少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。

　　2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留者，静脉输液、备血及准备手术的条件下清宫术，操作应轻柔，以防子宫穿孔。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。

　　3.疑剖宫产子宫切口裂开者，仅少量阴道出血也应住院，给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情变化；若阴道出血量多，可行剖腹探查或腹腔镜检查。若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血；若为切口假性动脉瘤形成，首选髂内动脉或选择性子宫动脉栓塞术；若组织坏死范围大，酌情行次全子宫切除术或全子宫切除术。

　　4.肿瘤引起的阴道出血，应按肿瘤性质、部位做相应处理。

1.产后应仔细检查胎盘、胎膜，注意是否完整，若有残缺应及时取出。在不能排除胎盘残留时应行宫腔探查。

　　2.剖宫产时合理选择切口位置；避免子宫下段横切口两侧角部撕裂并合理缝合。

　　3.严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。