溶血尿毒综合征(hemolyticuremicsyndrome,HUS)是由多种病因引起的血栓性微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特点。本病好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭的常见原因之一。本病可分为典型和非典型两型，典型病例常有前驱胃肠道症状，非典型病例部分有家族史，且易复发。本病死亡率高，近年来采用血浆置换和透析等综合疗法，病死率已明显下降。

　　各种病因如感染、遗传因素、药物和系统性疾病均可导致HUS或其他血栓性微血管病口。

　　1.典型HUS  又称腹泻后HUS(post-diarrheaHUS,D+HUS)。临床大部分HUS继发于产志贺样毒素(shiga-liketoxin,Stx)的细菌感染，如致病性大肠埃希菌0₁s₇:H,、Oz、012、0₁₄s,该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮水播散。

　　2.非典型HUS(atypicalHUS)  也称无腹泻HUS(non-diarrheaHUS,D-HUS)约占10%。常见于：

　　(1)感染诱导：发生于产神经氨酸酶的肺炎链球菌感染、HIV感染等。

　　(2)补体调节的异常：因编码补体相关蛋白，如C3、H因子、I因子、膜辅助蛋白(MCP)等的基因突变；或体内产生补体相关蛋白的抗体，如抗H因子抗体、抗C3抗体等，导致补体旁路途径过度激活。

　　(3)维生素B₁₂代谢缺陷。

　　(4)DGKE(diacylglycerolkinaseε)基因缺陷。

　　(5)药物诱导：如奎宁、丝裂霉素、钙调蛋白抑制剂、顺铂、吉西他滨、氯吡格雷、噻氯匹定等。

　　(6)其他：系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压、器官移植等。

　　各种原因，如细菌感染所产生的志贺样毒素，引起血管内皮损伤、活化血小板引起聚集；肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F(Thomsen-Friedenreich)抗原暴露，导致机体产生抗体；以上均成为血栓性微血管病的始动因素。血小板在内皮聚集、受损的内皮细胞合成前列环素(prostacyclin,PGL₂)减少、血小板聚集释放血栓素引起血管收缩、血管内微血栓形成。

　　补体相关因子基因的缺陷或体内产生补体相关蛋白的抗体，导致补体系统的异常活化。在感染等因素引起内皮损伤时，异常活化的补体加剧血小板的活化、聚集，导致血栓性微血管病的发生

　　上述病理过程中，血小板大量消耗，临床上出现血小板减少；小血管腔内血栓形成，红细胞通过病变部位时受机械变形作用发生溶血性贫血；肾脏入球小动脉和肾小球毛细血管内皮细胞受累，导致内皮细胞肿胀、血管腔狭窄、血小板聚集、纤维素沉积、血栓形成，最终导致肾小球滤过率下降，临床出现少尿、无尿、急性肾衰竭的一系列表现。

以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点。肾脏是主要的受累器官。急性期肾小球内皮细胞肿胀，内皮下纤维素沉积，毛细血管壁增厚；肿胀的内皮细胞与基膜分离，可呈双轨样改变。毛细血管腔狭窄，可见红细胞碎片、血小板及微血栓形成。系膜区纤维蛋白沉积，系膜区扩大，系膜细胞无明显增生。严重者可见小动脉血栓形成、肾皮质坏死、系膜溶解、肾小球缺血样改变，偶有新月体形成。肾小管腔内常见透明管型和红细胞管型，可出现小管上皮坏死、萎缩。免疫荧光检查可见纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁及系膜区沉积，也可见IgM、补体C3、Clq沉积。电镜下可见内皮细胞肿胀，内皮和基膜之间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细胞侧可见新形成的薄层基膜，上皮细胞足突融合。

　　主要发生于婴幼儿和儿童，散发多见，少数地区呈暴发流行。典型临床表现为：

　　1.前驱症状  近90%的患者有前驱症状，大多为胃肠炎表现，如腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏，伴中度发热。腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎，少数病例以呼吸道感染症状为前驱症状。前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇期。

　　2.溶血性贫血  在前驱期后5～10天(可迟至数周)突然发病，以溶血性贫血和出血为突出表现。患儿突然面色苍白、黄疸(约占15%～30%)、头晕、乏力，皮肤黏膜出血、呕血、便血或血尿，常有部分患者出现贫血性心力衰竭及水肿，可有肝脾大、皮肤瘀斑及皮下血肿等症状。

　　3.急性肾衰竭  与贫血几乎同时发生，少尿或无尿、水肿、血压增高，出现尿毒症症状，水、电解质紊乱和酸中毒。

　　4.其他  大部分患者可出现头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症状，少部分患者可因中枢神经系统微血栓、缺血而出现抽搐、昏迷等症状。

典型HUS病例诊断不难，凡有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断。症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助诊断。本病应与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)相鉴别。TTP是因ADAMTS13的基因缺陷或体内产生抗ADAMTS13的抗体，引起vonWillebrand因子剪切异常，血小板异常活化引起的血栓性微血管病。另外，还需与免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少症、败血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、急性肾小球肾炎、各种原因所致的急性肾衰竭等相鉴别。

　　1.血液学改变  血红蛋白下降明显，可低至30～50g/L,末梢血网织红细胞明显增高，血涂片可见红细胞形态异常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等。白细胞数大多增高，可达(20～30)×10⁹/L,血小板减少见于90%的患者，可低至10×10⁹/L,持续1~2周后逐渐升高。骨髓检查见巨核细胞数目增多、形态正常，未能测出血小板抗体；Coomb试验阴性，但肺炎链球菌感染引起者Coomb试验常呈阳性。

　　2.尿常规  可见不同程度的血尿、红细胞碎片，严重溶血者可有血红蛋白尿，还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型。

　　3.大便培养或病原学检查  尽管大部分患者有致病性大肠埃希菌引起腹泻的前驱病史，但可能因病原在体内很快被清除，大便培养常阴性。对没有腹泻前驱病史或肺炎链球菌感染的患儿，应尽早进行非典型HUS的基因检测，这些患者有复发的风险、预后较差且治疗措施也有所不同。

　　4.肾组织活检  有助于明确诊断并可估计预后，因为急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期过后病情缓解时进行。肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞。

　　本病主要是早期诊断，及时纠正水、电解质平衡紊乱，控制高血压，对重症病例和非典型病例可行血浆治疗、早期透析治疗。

　　1.一般治疗  包括抗感染、补充营养，维持水、电解质平衡等。

　　2.急性肾衰竭的治疗  治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似(详见本章第九节),除强调严格控制入水量，积极治疗高血压及补充营养，维持水、电解质平衡外，提倡尽早进行透析治疗。

　　3.纠正贫血 一般主张尽可能少输血，以免加重微血管内凝血。当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞，于2~4小时内缓慢输入。必要时可隔6～12小时重复输入。

　　4.抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗  因有增加严重出血的危险，应慎用。

　　5.血浆治疗  包括输注新鲜冰冻血浆和血浆置换治疗。对补体调节异常所致的非典型HUS患者，建议早期应用，以改善预后。可输注新鲜冰冻血浆，直到血小板数升至正常或>150×10°/L,溶血停止。严重病例，特别是有神经系统症状的患者可采用血浆置换。

　　6.肺炎链球菌所致的HUS患者禁用血浆治疗  肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F抗原暴露，正常成人血浆中含有抗T-F的抗体，会与暴露的T-F抗原发生反应。维生素B₁缺陷所致的HUS血浆治疗无效

　　7.抗菌药物  腹泻后HUS,抗菌药物虽可清除产生志贺样毒素的细菌，但会增加毒素的释放，因此不建议使用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感染治疗。

　　8.肾移植  部分患者对上述治疗反应不佳而逐渐出现慢性肾衰竭，此时可考虑行肾移植手术，但肾移植后可再发本病。

腹泻后HUS,经积极对症、支持治疗，其病死率降至5%以下，但20%～30%可伴有不同程度的肾功能不全。无腹泻HUS的预后较差，有报道显示，由肺炎链球菌感染所致HUS的病死率可达20%;因补体调节相关蛋白，如H因子、I因子、膜辅助蛋白(MCP)等基因缺陷引起的非典型HUS,其死亡或发生终末期肾病的比例在20%～80%,早期诊断、正确治疗、及早进行血浆置换和透析是降低急性期HUS病死率、改善预后的关键。抗C5单抗(Eculizumb)可抑制补体活动，对部分非典型病例可改善预后。