朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis,LCH)是一组由树突状细胞(抗原递呈细胞)异常增生、临床表现多样、多发于婴幼儿和儿童的疾病，男多于女。既往称组织细胞增生症X(histiocytosisX),并根据临床主要表现将本症分为三型：勒-雪病(Letterer-Siwedisease,IS)、韩-薛-柯病(Hand-Schuller-Christiandisease,HSC)和骨嗜酸性粒细胞肉芽肿(eosinophilicGranulomaofbone,EGB)。各型之间临床表现又可以相互重叠，出现中间型。LCH病因和发病机制尚不十分明确，目前多认为它们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。其组织学特点是朗格汉斯细胞增生、浸润，并伴有嗜酸性粒细胞、单核-巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。国际组织细胞协会协作组(WGHS)将朗格汉斯细胞组织细胞增生症归为组织细胞增生症I类，以便与组织细胞增生症Ⅱ类疾病(如噬血细胞性淋巴组织细胞增生症)及Ⅲ类(如恶性组织细胞病和急性单核细胞白血病等)相区别。

　　病变可只限于单个器官或孤立病灶，也可同时侵犯多个器官，其中以肺、肝、淋巴结、骨骼、皮肤、垂体等处病变最为显著。尸检材料观察同一患者的不同器官或同一器官的不同部位，其组织学改变不同。显微镜下除组织细胞外，还可见到嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、多核巨细胞和充脂性组织细胞(即泡沫细胞)等，但不见分化极差的恶性组织细胞。病变久者可见大量充脂性组织细胞和嗜酸性粒细胞，形成肉芽肿。各种病理改变中，朗格汉斯细胞(LC)增生最具特征性。LC表达CD1a,直径约12μm,胞核不规则，有核裂或分叶，核仁明显，细胞质不规则，电镜下细胞质内可见分散的呈网球拍状或棒状的细胞器，称为Birbeck颗粒。Birbeck颗粒可表达一种特种抗原——朗格素(Langerin,CD207),其对诊断LCH具有特征性。

　　由于受累器官的部位、数量和年龄不同而有较大差异。一般年龄愈小，愈易发生多系统受累，病情也就愈重，随年龄增长而病变局限，症状也较轻。

　　1.皮疹 常见于<1岁的婴儿，出疹时常伴有不规则发热。皮疹多分布于躯干、头皮发际部，四肢较少；为红色或棕黄色斑丘疹，继而呈出血性，亦可呈湿疹样、脂溢性皮疹，以后结痂，脱痂后留有白斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在，常成批发生。

　　2.骨骼损害 骨损伤可能是单一的或多发的。最早、最常见为颅骨缺损，病变开始为头皮组织表面隆起，硬而有轻度压痛，病变蚀穿颅骨外板后肿物变软，触之有波动感，缺损边缘锐利、分界清楚图；此后肿物逐渐被吸收、局部凹陷。除颅骨外，可见下颌骨破坏、牙齿松动、脱落、齿槽脓肿二等；骨盆、脊柱、肋骨、肩胛骨和乳突等亦常受累。椎骨受累二可出现脊髓压迫症状。

　　3.呼吸道症状  常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大泡或自发性气胸等一。可有喘憋症状，甚至导致呼吸衰竭而死亡。

　　4.肝脾和淋巴结肿大  肝脾中、重度大，脾大较为明显，肝功能异常和黄疸，多有淋巴结肿大。

　　5.中枢神经系统受损  最常见的受累部位是垂体，可出现尿崩和生长发育障碍等。弥散性LCH可合并脑实质损害，可出现吞咽困难、构音障碍和共济失调等。

　　6.其他  由于眼眶骨受损和球后肉芽组织的增生导致眼球凸出、眼脸下垂和复视，多为单侧。部分患儿表现为慢性反复发作性外耳道溢脓、乳突炎和听力障碍。可有贫血、腹泻和营养不良等。

凡原因不明的发热、皮疹、贫血、耳溢浓、反复肺部感染，肝、脾、淋巴结肿大，眼球凸出、尿崩、颅骨缺损、头皮肿物等均应考虑本病。诊断需要结合病史体征、影像学检查和病理三方面。2009年国际组织细胞协会制定出病理诊断标准和各器官受累判断标准如下：

　　1.病理诊断标准

　　(1)初诊：压片、皮肤活体组织检查、淋巴结、肿物穿刺或手术标本病理检查光镜发现典型LC浸润。

　　(2)诊断：初诊的基础上以下4项中≥2项指标阳性：①ATP酶阳性；②CD31/S-100表达阳性；

　　③α-D甘露糖酶试验阳性；④花生凝集素结合试验阳性。

　　(3)确诊：在光镜检查的初诊基础上，以下3项中≥1项指标阳性：①langerin阳性；②CDla抗原阳性；③电镜检查发现病变细胞内含Birbeck颗粒。

　　2.“危险器官”受累的标准

　　(1)造血功能受累(伴或不伴骨髓侵犯):符合以下≥2项：①贫血：血红蛋白<100g/L,婴儿<90gL(排除铁缺乏等其他原因);②白细胞减少：白细胞<4×10⁹/L;③血小板减少：血小板<100×109/L。骨髓侵犯：骨髓涂片上证实有CD1a阳性细胞。

　　(2)脾脏受累：脾脏在锁骨中线肋缘下>2cm。

　　(3)肝脏受累：符合以下≥1项：①肝脏在锁骨中线肋缘下>3cm;②肝功能不良：血浆蛋白<55g/L,白蛋白<25g/L,不是由于其他原因所致；③LCH的组织病理学诊断。

　　(4)肺受累：符合以下≥1项：①肺高分辨率CT(HR-CT)的典型表现(如果条件许可，应用低剂量多探测器HR-CT);②LCH的组织病理学/细胞学诊断。

　　(5)特殊部位受累：压迫脊髓的颈椎导致扁平椎、齿状突受累，伴有脊髓内软组织受压及病变位于重要功能区。

　　(6)可危及中枢神经系统的损害部位：长期的颅骨受累(包括颅面部、眼部、耳部和口腔，不包括穹窿受累)可累及垂体或下丘脑导致发育迟缓或尿崩症。

　　3.危险度分组

　　(1)单系统LCH(singlesystemLCH,SS-LCH):有1个脏器/系统受累(单病灶或多病灶):①单病灶或多病灶(>1个)骨骼受累；②皮肤受累；③淋巴结受累(不是其他LCH损害的引流淋巴结);④肺受累；⑤下丘脑、垂体/中枢神经系统受累；⑥其他(甲状腺、胸腺等)。

　　(2)多系统LCH(multiplesystemLCH,MS-LCH):有≥2个脏器/系统受累，伴有或不伴有“危险器官”受累。

　　(3)下列定位及病变程度分类是全身治疗的指征：包括：①SS-LCH伴有可危及中枢神经系统的损害；②SS-LCH伴有多病灶骨骼损害；③SS-LCH伴有特别部位损害；④MS-LCH伴或不伴“危险器官”的损害。

　　1.血液学检查  多系统受累患者可有不同程度的贫血；白细胞数正常、减少或增多；血小板数目正常或减少。也可无明显变化。

　　2.影像学检查

　　(1)X线：骨骼系统受累的LCH病变部位呈虫蚀样改变甚至巨大缺损，为溶骨性凿穿样损害，形状不规则，呈圆形或椭圆形。脊柱改变多表现为椎体破坏，偶见椎旁脓肿。下颌骨浸润时牙槽硬板及支持骨破坏，出现漂浮齿征象。

　　(2)CT：肺部是最易受损的器官之一。典型表现为肺野透亮度减低，呈毛玻璃状，两肺弥漫网状或网点状阴影，或在网点状基础上有局限或弥漫的阴影颗粒。病变表现从弥漫性纤维化以及弥散性结节浸润病变到弥散性囊性变，严重者可见弥散性小囊肿、肺气肿、气胸、纵隔气肿或皮下气肿等，婴幼儿常见胸腺肿大。

　　(3)MRI：对累及中枢神经软组织损害的诊断更为准确。

　　(4)超声检查：对肝脾受累及包块性质的检查有重要意义，可在彩超引导下行病灶穿刺活检术。

　　(5)全身骨显像：一次检查即可观察到患儿的全身骨骼，对于完整显示病变骨骼具有优势。骨骼病变骨显像通常表现为局灶性异常放射性浓集或类圆形放射性稀疏、缺损伴周边环形放射性浓集。

　　3.骨髓细胞学检查  对于有血常规改变者或怀疑有骨髓侵犯者可行骨穿检查，了解有无LC及免疫组化有无CDla阳性细胞。对分型及预后有重要意义。

　　4.皮疹压片和病灶活检  发现LC是诊断的重要依据。皮疹压片法操作简便，患者痛苦小，阳性率高。可做皮疹、淋巴结、齿龈或肿物的活体组织检查或病灶局部穿刺物或刮出物的病理检查。病理切片发现病变区可见典型LC存在，及嗜酸性粒细胞及巨噬细胞、淋巴细胞等浸润。免疫组化可见CD31/S-100、CDla、langerin(CD207)阳性表达。α-D甘露糖酶试验阳性，花生凝集素结合试验阳性。有条件者应取新鲜病理组织做电镜检查，观察病变部位有无典型LC存在，胞质中是否有Birbeck颗粒存在。

　　1.单系统病变(通常是骨骼、淋巴结、皮肤)的临床病程一般是良性的，自发缓解率较高，因此应该进行最低限度的治疗。手术刮除，甚至更少，低剂量的局部放疗(4~6Gy)就能达到治疗目的。不宜手术刮除的局部病灶，可病灶内局部注射糖皮质激素，甲泼尼龙每次75～750mg。单纯骨损害者，可试用吲哚美辛(indomethacin)。

　　2.多系统LCH应进行系统性的联合化疗，以减少疾病的复发率以及改善长期预后。MS-LCH化学治疗：①长春花碱(VBL)+泼尼松6周诱导方案：VBL每次6mg/m²,每周第1天静脉推注一次；泼尼松，每日40mg/m²,分次口服，连用4周，第5、6周逐渐减量。②对于原有症状及体征持续存在或有新病灶出现者，可应用6周VBL+泼尼松第2疗程方案：VBL应用同前，每周在静脉推注VBL当天开始口服3天泼尼松，剂量同上。③维持治疗：在上述治疗6~12周后症状、体征消失的患者进入维持治疗，总疗程12个月。每3周应用1次VBL,方法同上；应用VBL的每周中，口服5天泼尼松，剂量同上；维持治疗期间每天口服6-巯基嘌呤(6-MP),每日50mg/m²。SS-LCH伴有可危及CNS的损害或多病灶骨骼损害或特别部位损害：应用上述VBL+泼尼松6周初治方案，接或不接第2个疗程，然后应用上述维持治疗，但不用6-MP。总疗程12个月。

　　3.对于难治性(正规治疗无效)或复发的伴有“危险器官”受累的MS-LCH、伴有造血功能低下的MS-LCH,可在原方案基础上加用阿糖胞苷、甲氨蝶呤、2-氯脱氧腺苷(2-CdA)等化疗药物。亦可用免疫抑制剂，如环孢素、抗胸腺细胞球蛋白等治疗。

　　4.其他在化疗的同时，可加用胸腺肽1~2mg/次，肌内注射，隔日1次。亦可试用α-干扰素和环孢素，对于同时减少化疗的毒副作用，改善免疫功能有一定作用。存在感染者可给予积极抗感染治疗。尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素(DDAVP)治疗。生长发育障碍者可试用生长激素。

　　5.造血干细胞移植可用于治疗多系统受损并累及造血系统、对常规化疗无效的难治性LCH患儿。晚期患儿可合并肝脏和肺脏不可逆的纤维化，可考虑做器官移植。

本病预后与发病年龄、受累器官多少、器官功能损害及初期治疗反应有关。年龄越小，受累器官越多，预后越差；年龄>5岁，单纯骨损害多可自愈；肺、肝、脾、骨髓等受侵犯且对初期治疗反应差者预后不良。痊愈患儿中少数可有尿崩、智能低下、发育迟缓、颌骨发育不良等后遗症。