重症肌无力(myastheniagravis,MG)是一种获得性自身免疫性神经肌肉接头疾病，主要由抗乙酰胆碱受体抗体(anti-acetylcholinereceptorantibodies,AChR-Ab)介导。临床上无力性运动障碍典型表现为“晨轻暮重”,即无力症状在睡眠或长时间休息后缓解，活动后加重。

　　正常神经肌肉接头由突触前膜(即运动神经末梢突入肌纤维的部分)、突触间隙和突触后膜(即肌肉终板膜的接头皱褶)三部分组成图。神经冲动电位促使突触前膜向突触间隙释放含有化学递质乙酰胆碱(ACh)的囊泡，在间隙中囊泡释出大量ACh,与近十万个突触后膜上的乙酰胆碱受体(ACh-R)结合，引起终板膜上Na*通道开放，大量Na*进入细胞内，K*排出细胞外，而使突触后膜除极，产生肌肉终板动作电位，在数毫秒内完成神经肌肉接头处冲动由神经电位-化学递质-肌肉电位的复杂转递过程，引起肌肉收缩。

　　重症肌无力患者体液中存在抗ACh-R抗体，与ACh共同争夺ACh-R结合部位。同时，又在C3和细胞因子参与下直接破坏ACh-R和突触后膜，使ACh-R数目减少，突触间隙增宽。虽然突触前膜释放ACh囊泡和ACh的量依然正常，但因受ACh-R抗体与受体结合的竞争，以及后膜上受体数目的减少，致ACh在重复冲动中与受体结合的几率越来越少，很快被突触间隙和终板膜上胆碱酯酶水解成乙酰与胆碱而灭活，或在增宽的间隙中弥散性流失，临床出现肌肉病态性易疲劳现象。抗胆碱酯酶可抑制ACh的降解，增加其与受体结合的机会，从而增强终板电位，使肌力改善。

　　肌肉特异性激酶抗体(MuSK)及兰尼碱受体抗体(RyR)抗体也可以导致突触后膜乙酰胆碱受体稳定性下降而致病。

　　1.儿童期重症肌无力  大多在婴幼儿期发病，最年幼者6个月，2~3岁是发病高峰，女孩多见。临床主要表现3种类型：

　　(1)眼肌型：最多见。单纯眼外肌受累，多数见一侧或双侧眼睑下垂，早晨轻，起床后逐渐加重。反复用力做睁闭眼动作也使症状更明显。部分患儿同时有其他眼外肌，如眼球外展、内收或上、下运动障碍，引起复视或斜视等。瞳孔对光反射正常。

　　(2)脑干型：主要表现为第IX、X、XI对脑神经所支配的咽喉肌群受累。突出症状是吞咽或构音困难、声音嘶哑等。

　　(3)全身型：主要表现为运动后四肢肌肉疲劳无力，严重者卧床难起，呼吸肌无力时危及生命。少数患儿兼有上述2~3种类型，或由1种类型逐渐发展为混合型。病程经过缓慢，其间可交替地完全缓解或复发，呼吸道感染常使病情加重。但与成人不同，儿科重症肌无力很少与胸腺瘤并存。本病可伴发其他疾病，免疫性疾病，如类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进；非免疫性疾病，如癫痫、肿瘤。约2%的患儿有家族史，提示这些患儿的发病与遗传因素有关。

　　2.新生儿期重症肌无力  病因特殊，包括两种类型：

　　(1)新生儿暂时性重症肌无力：重症肌无力女性患者妊娠后娩出的新生儿中，约1/7因体内遗留母亲抗ACh-R抗体，可能出现全身肌肉无力，严重者需要机械呼吸或鼻饲。因很少表现眼肌症状而易被误诊。待数天或数周后，婴儿体内的抗ACh-R抗体消失，肌力即可恢复正常，以后并不存在发生重症肌无力的特别危险性。

　　(2)先天性重症肌无力：本组疾病非自身免疫性疾病，为一组遗传性ACh-R离子通道病，与母亲是否有重症肌无力无关，患儿出生后全身肌无力和眼外肌受累，症状持续，不会自然缓解，胆碱酯酶抑制剂和血浆交换治疗均无效。

　　1.药物诊断性试验  当临床表现支持本病时，依酚氯铵(tensilon,腾喜龙)或新斯的明(neostig-mine)药物试验有助诊断确立四。前者是胆碱酯酶的短效抑制剂，由于顾忌心律失常副作用一般不用于婴儿。儿童每次0.2mg/kg(最大不超过10mg),静脉注射或肌内注射，用药后1分钟内即可见肌力明显改善，2~5分钟后作用消失。

　　新斯的明则很少有心律失常不良反应，剂量每次0.025～0.05mg/kg,皮下或肌内注射，最大不超过1mg,15~30分钟无力症状明显好转，1.5小时肌无力症状再次出现，即为阳性。婴儿反应阴性者4小时后可加量为0.08mg/kg。为避免新斯的明引起的面色苍白、腹痛、腹泻、心率减慢、气管分泌物增多等毒蕈碱样不良反应，注射该药前可先肌内注射阿托品0.01mg/kg。

　　2.肌电图检查  对能充分合作完成肌电图检查的儿童，可进行神经重复刺激检查，表现为重复电刺激中反应电位波幅的快速降低，对本病诊断较有特异性。本病周围神经传导速度多正常。

　　3.血清抗ACh-R抗体检查  阳性有诊断价值，但阳性率因检测方法不同而有差异。婴幼儿阳性率低，以后随年龄增加而增高。眼肌型(约40%)又较全身型(80%)低。抗体滴度与疾病严重性无关，对治疗方法的选择也无提示。

　　4.胸部CT检查  胸片可能遗漏25%的胸腺肿瘤，胸部CT或MRI可明显提高胸腺肿瘤的检出率。

　　对于重症肌无力的病人，完整的诊断尚需根据患儿的临床表现(首发症状，受累部位，病程演变等)进行分型诊断，对于疾病的治疗及预后有重要作用。目前国内儿科仍多采用Osserman分型：Ⅰ型(眼肌型):儿童最常见的类型，单纯的眼肌麻痹，40%可以发展成为全身型。Ⅱa型(轻度全身型):缓慢进展，除眼外肌受累外，可累及球部肌肉，对胆碱酯酶抑制剂反应良好，死亡率低。Ⅱb型(中度全身型):开始进行性发展，从眼外肌和球部肌肉受累扩展至全身肌肉，有明显的构音障碍、吞咽困难和咀嚼困难，呼吸肌一般不受累，对胆碱酯酶抑制剂常不敏感。Ⅲ型(急性快速进展型):常突然发病，在数周至数月内迅速进展，早期出现呼吸肌受累，伴严重的延髓肌、四肢肌和躯干肌受累，胆碱酯酶抑制剂反应差，常合并胸腺瘤和出现危象，死亡率高。Ⅳ型(慢性严重型):病初为Ⅰ型或Ⅱa型，2年或更长时间后病情突然恶化，对胆碱酯酶抑制剂反应不明显，常合并胸腺瘤，预后欠佳。2000年美国重症肌无力协会(MyastheniaGravisFoundationofAmerica,MGFA)提出新的临床分型，以及重症肌无力定量评分标准。此标准较Osserman分型更能客观地反映病人治疗前后的病情变化，由于对患者的配合要求较高，成人神经内科使用较多，也可用于较大儿童，但是不适合于年幼儿童患者。

眼肌型及脑干型需与线粒体脑肌病及脑干病变(炎症、肿瘤)相鉴别。前者需做肌活检,后者头颅影像学检查是重要的诊断依据。全身型需与吉兰-巴雷综合征及其亚型Fisher综合征鉴别。吉兰-巴雷综合征具有急性弛缓性对称性肢体麻痹的特点，但眼外肌受累很少见，脑脊液检查多有蛋白-细胞分离现象，肌电图示神经源性受损。Fisher综合征诊断主要依据眼外肌麻痹、共济失调及腱反射消失等特点。此外，本病尚需与少见病鉴别，如急性多发性肌炎、肉毒杆菌食物中毒、周期性瘫痪等。

　　重症肌无力为慢性病程，其间可有症状的缓解和复发。眼肌型起病2年后仍无其他肌群受累者，日后将很少发展为其他型。多数患儿经数月或数年可望自然缓解，但有的持续到成年，因此，对有症状者应长期服药治疗，以免肌肉失用性萎缩和肌无力症状进一步加重。

　　1.胆碱酯酶抑制剂  是青少年MG眼肌型的初始治疗药物，因为此型易自行缓解，如不缓解再用免疫治疗。首选药物为溴吡斯的明，口服量为：新生儿每次5mg,婴幼儿每次10～15mg,年长儿每次20~30mg,最大量每次不超过60mg,每日3~4次。根据症状控制的需求和是否有腹痛、黏膜分泌物增多、瞳孔缩小等毒草碱样不良反应发生，可适当增减每次剂量与间隔时间。

　　2.糖皮质激素  基于自身免疫性疾病的发病机制，糖皮质激素推荐作为各种类型的重症肌无力免疫治疗的一线首选药物。泼尼松作用的确切机制尚未阐明，但已发现其能降低抗体滴度，且与症状改善相关。长期规则应用可明显降低复发率，减少全身型肌无力的发生。首选药物为泼尼松，1~2mg/(kg·d),症状完全缓解后再维持4～8周，然后逐渐减量达到能够控制症状的最小剂量，每日或隔日5～10mg清晨顿服，随病情波动可适当增减，尽可能减少糖皮质激素的长期不良反应，总疗程2年。要注意部分患者在糖皮质激素治疗最初1~2周可能有一过性肌无力加重，尤其是大剂量甲泼尼龙冲击治疗时，故最初使用时最好能短期住院观察，也可在中重度全身型患者先用大剂量静脉注射免疫球蛋白或者血浆置换，以减轻、预防激素导致的肌无力加重。使用皮质激素前应注意除外结核、免疫缺陷等。

　　3.免疫抑制剂  对于眼肌型MG,如果皮质激素治疗无效、需要长期治疗但是不能减到安全剂量以及出现不可耐受的激素不良反应时，应该开始非类固醇类免疫抑制剂治疗，常用的如硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯、他克莫司，其他如环磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔单克隆抗体等也有报道。此类免疫抑制剂一旦治疗达标应维持6个月至2年，缓慢减至最低有效剂量，剂量调整最快每3~6个月1次。

　　4.胸腺切除术  MG合并胸腺瘤患者，AchR-Ab阴性可考虑胸腺切除术。血清抗ACh-R抗体滴度增高和病程不足2年者常有更好的疗效。

　　5.大剂量静脉注射免疫球蛋白(IMIG)和血浆交换疗法  主要用于重症全身型MG患者或MG危象的抢救。IVIG剂量按400mg/(kg·d),连用5天。循环中抗ACh-R抗体滴度增高者可能疗效更佳。

　　6.肌无力危象的识别与抢救  治疗过程中患儿可发生两种肌无力危象：

　　(1)肌无力危象：是重症肌无力患者临床症状迅速恶化，并出现危及生命迹象，或因辅助通气引起气道受损或延髓功能障碍。注射新斯的明可使症状迅速改善。

　　(2)胆碱能危象：由胆碱酯酶抑制剂过量引起，除明显肌无力外，尚有面色苍白、腹泻、呕吐、高血压、心动过缓、瞳孔缩小及黏膜分泌物增多等严重毒草碱样症状。

　　可采用依酚氯铵1mg肌内注射鉴别两种肌无力危象，胆碱能危象者出现症状短暂加重，应立即予阿托品静脉注射以拮抗ACh的作用；肌无力危象者则会因用药而减轻。

　　7.避免/慎用药物  奎宁、氨基糖苷类、大环内酯类及氟喹诺酮类抗生素、普鲁卡因胺等麻醉药品、普萘洛尔、β受体阻断药、青霉胺、肉毒杆菌毒素、他汀类、碘化放射对比剂等药物有加重神经肌肉接头传递障碍的作用，加重病情甚至引起呼吸肌麻痹，应避免或者谨慎使用。

眼肌型MG中20%~30%患儿可以在数月或数年后自发缓解，20%始终局限于眼外肌，其余患儿可延续至成年仍未缓解，可能发展为全身型。约2/3的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰，20%左右的患者在发病1年内出现MG危象。免疫抑制剂应用、胸腺切除及辅助通气、重症监护技术等治疗水平的提高，目前病死率已降至5%以下。