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心源性呼吸困难

来源:临床症状鉴别手册/姜玉珍,朱孝民,王秀丽主编.—北京:中国医药科技出版社,2018.7
  • 基本信息
    心源性呼吸困难,是指由于各种原因的心脏疾病发生心功能不全时,患者自觉呼吸时空气不足,呼吸费力的状态。心源性呼吸困难主要是由于左心衰竭和/或右心衰竭引起的呼吸困难,以左心衰竭时呼吸困难的临床表现更为严重及常见。
    英文名称
    cardiogenic dyspnea
    常见症状
    患者自觉呼吸时空气不足,呼吸费力的状态
    发病部位
    就诊科室
    内科
    检查项目
    X线检查、BNP测定、超声心动图等
    主要病因
    左心衰竭、右心衰竭、心脏舒张受限
  • 定义

    心源性呼吸困难,是指由于各种原因的心脏疾病发生心功能不全时,患者自觉呼吸时空气不足,呼吸费力的状态。心源性呼吸困难主要是由于左心衰竭和/或右心衰竭引起的呼吸困难,以左心衰竭时呼吸困难的临床表现更为严重及常见。

  • 发生机制

      1.左心衰竭


      左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其发生机制为∶肺淤血导致肺循环毛细血管压升高;组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中而形成肺水肿;肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换,妨碍肺的扩张和收缩,引起通气和换气的功能异常,致使肺泡内氧分压降低和二氧化碳分压升高,刺激和兴奋呼吸中枢,患者感觉呼吸费力。


      2.右心衰竭


      右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。其发生机制为∶①右心房与上腔静脉压升高,刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢②血氧含量降低,以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢③淤血性肝肿大、腹水和胸水,使呼吸运动受限,肺受压气体交换面积减少。临床上主要见于急、慢性肺源性心脏病。


      3.心脏舒张受限


      渗出性或缩窄性心包炎,无右心衰竭,其发生呼吸困难的主要机制是由于大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄,使心脏舒张受限,引起体循环静脉淤血所致。


  • 分类

     一、按临床表现严重程度分类


      1.劳力性呼吸困难


      最早先出现的症状,多为首发症状,是指在体力活动时发生,休息后即缓解。它是由于体力活动时,回心血量增加,加重肺淤血的结果。


      2.夜间阵发性呼吸困难


      常发生在夜间,患者平卧时回心血量增加,且夜晚时迷走神经兴奋,心率减慢,均使肺淤血加重。所以患者可于睡眠中突然憋醒,被迫坐起,轻者经数分钟至数十分钟,重者经数小时后症状缓解。有些患者伴有咳嗽、咳痰有些患者伴支气管痉挛,双肺干啰音,与支气管哮喘类似,又称心源性哮喘。重症者可咳粉红色泡沫样痰,发展成急性肺水肿。


      3.心源性哮喘


      心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘,其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。心源性哮喘既往有高血压或心脏病历史,哮喘时常伴有频繁咳嗽,咳粉红色泡沫样痰,心脏扩大,心律失常和心音异常等。


      4.端坐呼吸


      心功能不全后期,患者静息时亦感呼吸困难,不能平卧,被迫采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难,称端坐呼吸。坐位时膈肌下降,回心血量减少,故患者采取的坐位越高,反映患者左心衰竭的程度越严重。


      二、按发生机制分类


      (1)左心衰竭所致心源性呼吸困难。


      (2)右心衰竭所致心源性呼吸困难。


      (3)非心衰性心源性呼吸困难。


  • 诊断

      (1)患者有器质性的心脏病病史。


      (2)呈混合性呼吸困难,活动时、卧位及夜间明显。


      (3)肺部可出现中、小水疱音,并随体位而变化,亦可出现哮鸣音。


      (4)X线检查∶心影有异常改变,肺门及其附近充血或兼有肺水肿。


      (5)BNP测定∶有助于鉴别心力衰竭和非心力衰竭所致呼吸困难的诊断。研究显示当BNP水平为100pg/ml时,诊断心力衰竭所致呼吸困难的敏感性、特异性和准确性分别为93%、86%和82%;当BNP水平在500pg/ml时,诊断心力衰竭所致呼吸困难的敏感性、特异性和准确性分别为91%、95%和93%;随着BNP水平的增加,诊断的敏感性并没有明显变化,而特异性和准确性升高,尤其是特异性明显增加;当BNP水平低于50pg/ml时,阴性预测值为95%,大多数情况下可排除心力衰竭所致的呼吸困难。研究表明若BNP水平>500pg/ml,患者基本可诊断为心源性呼吸困难;若100pg/ml<BNP水平<500pg/ml,患者不除外心源性呼吸困难的可能;若BNP水平<50pg/ml,患者基本可诊断为非心源性呼吸困难。


      (6)超声心动图∶可表现为心脏收缩功能下降及/或舒张功能下降。

  • 鉴别诊断

    一、肺源性呼吸困难


      由呼吸器官病变所致,主要表现为下面三种形式。


      1.吸气性呼吸困难 表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷(三凹征)。常见于喉、气管狭窄,如炎症、水肿、异物和肿瘤等。


      2.呼气性呼吸困难 呼气相延长,伴有哮鸣音,见于支气管哮喘和阻塞性肺病。


      3.混合性呼吸困难 见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。


      鉴别要点:患者有呼吸道或肺部疾病的相应临床表现,但无器质性心脏病的临床表现;BNP水平低于50pg/ml;超声心动图∶无心脏收缩功能下降及/或舒张功能下降的证据。呼吸功能测定提示不同程度及类型的呼吸功能异常。


      二、中毒性呼吸困难


      1.酸中毒 各种原因所致的酸中毒。均可使血中二氧化碳升高、血pH降低,刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中枢,增加呼吸通气量,表现为深而大的呼吸;呼吸抑制剂如吗啡、巴比妥类等中毒时,也可抑制呼吸中枢,使呼吸浅而慢。患者常有慢性肾脏病史、糖尿病或严重的肺部疾病史。


      2.化学毒物中毒 有些毒性物质作用于血红蛋白,使其丧失携氧能力导致组织缺氧,出现呼吸困难。如一氧化碳中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒等。


      3.药物中毒 某些药物可以抑制呼吸中枢,出现呼吸困难。如吗啡、巴比妥等药物。鉴别要点∶患者具有上述疾病的病史及临床表现,或某些药物或有毒化学物质接触史;且BNP水平低于50pg/ml;超声心动图∶无心脏收缩功能下降及/或舒张功能下降的证据。


      三、血源性呼吸困难


      重症贫血可因红细胞减少、血氧不足而致气促,尤以活动后显著;大出血或休克时因缺血及血压下降,刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。


      鉴别要点∶患者有贫血或出血的临床表现,但无心脏收缩功能下降及/或舒张功能下降的证据。


      四、神经精神性与肌病性呼吸困难


      1.颅脑疾患 重症脑部疾病如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢,出现异常的呼吸节律,导致呼吸困难。


      鉴别要点∶患者有脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等相应临床表现,但无心脏收缩功能下降及/或舒张功能下降的证据。


      2.肌病性呼吸困难 重症肌无力危象引起呼吸肌麻痹,导致严重的呼吸困难。其临床表现有以下几点。


      (1)横纹肌易疲劳性;晨轻暮重,活动后肌无力加重,经休息后减轻、缓解。


    (2)药理学特征;胆碱酯酶抑制剂可迅速缓解肌无力症状。


    (3)电生理学特征;低频重复频率刺激可使波幅衰竭50%以上。


      (4)血清学特征∶在80%~90%的全身型重症肌无力患者血中可检测到特异性的致病因子—Z酰胆碱受体抗体;约在60%左右的单纯眼肌型重症肌无力患者血中可检测到乙酰胆碱受体抗体。近年来,在乙酰胆碱受体抗体阴性的全身型重症肌无力患者血中检测到抗-MuSK抗体,阳性率约为60%。


      (5)影像学特征∶约80%重症肌无力患者伴有胸腺增生;约25%左右的重症肌无力患者同时伴有胸腺瘤;约20%~25%胸腺瘤患者出现重症肌无力症状。


      鉴别要点∶患者具有上述临床表现,且无心脏收缩功能下降及/或舒张功能下降的证据。


      3.癔症 癔症也可有呼吸困难发作,其特点是呼吸频率显著加快、呼吸表浅,多伴随焦虑、紧张和恐惧等神经精神症状,因呼吸性碱中毒常伴有手足搐搦症,女性多见,无器质性疾病.


      鉴别要点∶患者有神经官能症的相应临床表现,且无器质性心脏病,亦无心脏收缩功能下降及/或舒张功能下降的证据。

  • 治疗原则

    1.调整体位


      安置患者坐位或半卧位,两腿下垂。尤其对已有心力衰竭的呼吸困难患者夜间睡眠亦应保持半卧位,以减少回心血量,改善呼吸运动,不可随便移动患者或让患者走动。


      2.安抚情绪


      安抚患者情绪,根据心功能情况,给予必要的生活护理,避免用力大、小便,以减轻心脏负担,改善呼吸运动,使心肌耗氧量减少,呼吸困难减轻。


      3.治疗


      给予中等流量(2-4L/min)、中等浓度(29%~37%)氧气吸入。静脉输液时严格控制输液速度和输液量,防止急性肺水肿发生。强心、利尿、扩血管、对症治疗。如无禁忌证可给予吗啡静脉注射。


      4.密切观察病情变化


      观察呼吸困难的特点、程度、发生的时间及伴随症状,及时发现心功能变化情况,加强夜间巡视及护理。一旦发生急性肺水肿,应迅速给予两腿下垂坐位,乙醇30%-50%湿化吸氧及其他对症措施。


      5.自救方法


      (1)适宜体位、安静休息,避免情绪紧张及用力活动,以防病情加重。


      (2)如已知有哮喘病,家中应备有止喘药及气雾剂,可尽快使用;如已知有心力衰竭患者,可服用利尿剂、扩血管药(如硝酸甘油等);如已知有高血压,且测血压高,可口服降压药。


      (3)同时拨打急救电话,以免延误抢救时机。


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