肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起患者自感空气不足、呼吸费力;表现为呼吸运动用力，严重时出现鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌参与呼吸活动，或伴有呼吸频率、深度与节律异常。

　　呼吸系统的功能是吸入氧气，排出二氧化碳、呼吸过程是由三个相互衔接并目同时进行的环节来完成的，包括肺通气、肺换气和血液与组织细胞之间的气体交换。一是外界空气与肺泡之间以及肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换，这称为外呼吸;二是气体在血液中的运输，通过血液中的运行，一方面把肺部摄取的氧及时运送到组织细胞，另一方面又把组织细胞产生的二氧化碳运送到肺毛细血管以便排出体外;三是血液与组织细胞之间的气体交换。当人体吸气时、膈肌和肋间肌收缩，胸廓扩张，膈肌下降，胸腔内负压增大，外界富含氧气的新鲜空气经气道进入肺泡内，氧气透过肺泡壁进入毛细血管内，而毛细血管内由组织新陈代谢而产生的二氧化碳进入到肺泡内。人体呼气时，膈肌及肋间肌松弛，胸廓依靠弹性回缩，二氧化碳便经气道排出体外。如果因为呼吸系统病变所致肺通气不足或者肺换气功能障碍，即出现肺源性呼吸困难。

　　一、肺通气功能障碍

　　正常成人在静息时有效通气量约为4L/min。当肺通气功能障碍使肺泡通气不足时可发生呼吸困难。肺通气障碍包括限制性和阻塞性通气障碍。

　　1.限制性通气障碍

　　指吸气时肺泡的扩张受限引起的肺泡通气不足。通常吸气运动是吸气肌收缩引起的主动过程，呼气则是肺泡弹性回缩和肋骨与胸骨借重力作用复位的被动过程。主动过程更易发生障碍。限制性通气障碍的原因有以下几个方面。

　　（1）呼吸肌活动障碍∶中枢或周围神经的器质性病变如脑外伤、脑血管意外、脑炎、脊髓灰质炎、脊神经根炎等;由过量镇静药、安眠药、麻醉药所引起的呼吸中枢抑制;呼吸肌本身的收缩功能障碍如由长时间呼吸困难和呼吸运动增强所引起的呼吸肌疲劳、由营养不良所致呼吸肌萎缩;由低钾血症、缺氧、酸中毒等所致呼吸肌无力等，均可累及呼吸肌收缩功能而引起限制性通气不足。

　　（2）胸廓的顺应性降低∶严重的胸廓畸形、胸膜纤维化等可限制胸部的扩张。

　　（3）肺的顺应性降低：如严重的肺纤维化或肺泡表面活性物质减少可降低肺的顺应性，使肺泡扩张的弹性阻力增大而导致限制性通气不足。

　　（4）胸腔积液和气胸∶胸腔大量积液或张力性气胸压迫肺，使肺扩张受限。

　　2.阻塞性通气不足

　　气道狭窄或阻塞所致的通气障碍。影响气道阻力的因素有气道内径、长度和形态、气流速度和形式等、其中最主要的是气道内径。管壁痉挛、肿胀或纤维化，管腔被黏液、渗出物、异物等阻塞。肺组织弹性降低以致对气道管壁的牵引力减弱等，均可使气道内径变窄或不规则而增加气流阻力，从而引起阻塞性通气不足。

　　二、肺换气功能障碍

　　肺换气功能障碍包括弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调以及解剖分流增加。

　　1.弥散障碍

　　指由肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短引起的气体交换障碍。气体劳散速度取决于肺泡膜两侧的气体分压差、气体的分子量和溶解度、肺泡膜的面积和度。气体膏散量还取决于血液与肺泡接触的时间。弥散功能障碍的常见原因有以下两个方面，

　　（1）肺泡膜面积减小∶由于正常人肺泡膜储备量大，只有当肺泡膜面积减少一半以上时，才会发生换气功能障碍∶肺泡膜面积减少见于肺实变、肺不张、肺叶切除等。

　　（2）肺泡膜厚度增加∶肺泡膜的薄部为气体交换的部位，它是由肺泡上皮、毛细血管内皮及两者共有的基底膜所构成。当肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化及肺泡毛细血管扩张或稀血症导致血浆层变厚时，可因弥散距离增宽使弥散速度减慢。

　　2.肺泡通气与血流比例失调

　　血液流经肺泡时能否获得足够的氧和充分地排出CO，，使血液动脉化，还取决于肺泡通气量与血流量的比例。

　　（1）部分肺泡通气不足∶病变部分肺泡通气明显减少，而血流未相应减少，使流经这部分的静脉血未经充分动脉化便掺人动脉血内，称功能性分流。如支气管哮喘、慢性支气管炎、阳塞性肺气肿等引起的气道阻塞，以及肺纤维化、肺水肿等引起限制性通气障碍的分布不均匀，导致肺泡通气的严重不均。

　　2）部分肺泡血流不足∶肺动脉栓塞、弥散性血管内凝血、肺动脉炎、肺血管收缩等，都使事分肺泡血流减少.患部肺泡血流少而通气多，肺泡通气不能充分被利用，称为死腔样通气。

　　3.解剖分流增加

　　生理情况下，肺内也存在解剖分流，即一部分静脉血经支气管静脉和极少的肺内动-静脉交通支直接流入肺静脉。如肺内动、静脉短路开放，使解剖分流量增加，静脉血掺杂增多，而导致呼吸困难。

一、按原因分类

　　1.气道阻塞　喉与气管疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、白喉、喉与气管异物、气管肿瘤、气管受压（甲状腺肿大、纵隔肿瘤等）;支气管疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管肺癌等。

　　2.肺疾病　如大叶性肺炎或支气管肺炎、肺脓肿、肺水肿、肺不张、肺尘埃沉着症，弥漫性肺间质纤维化及急性呼吸窘迫综合征等。

　　3.胸廓、胸膜疾病　如气胸、大量胸腔积液、广泛显著胸膜增厚、胸廓外伤及严重胸廓脊柱畸形等

　　4.神经-肌肉疾病　如脊髓灰质炎和运动神经元疾病累及颈髓、急性多发性神经根神经炎、重症肌无力、药物（肌松剂、氨基苷类等）致呼吸肌麻痹等。

　　5.膈运动障碍　如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。

　　二、按临床表现分类

　　1.吸气性呼吸困难　以吸气费力、显著困难为特点。重症患者因吸气肌极度用力，胸腔负压增大，出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。此种表现提示喉、气管与大支气管狭窄与阻塞，如突然出现考虑异物阻塞、喉痉挛、喉水肿;如年龄较大，逐渐出现，进行性加重，则应考虑恶性肿瘤;如发生稍快伴发热，则应考虑喉炎、白喉等。

　　2.呼气性呼吸困难　以呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，听诊常伴有干啰音为特点。见于下呼吸道阻塞疾病，如呼吸困难呈发作性，胸部听诊有弥漫性哮鸣音，使用支气管舒张剂有效，提示为支气管哮喘等。

　　3.混合性呼吸困难　其特点为吸气和呼气均感费力，呼吸频率加快、变浅。听诊肺常有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。主要见于广泛性肺实质或间质性病变以及严重胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病，如严重肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等。混合性呼吸困难呼气相更明显，胸廓外形如桶状，肺呼吸音减弱、呼气时间延长，提示阻塞性肺气肿。

　　三、按呼吸困难程度分类

　　1.轻度　仅在重体力活动时出现呼吸困难。

　　2.中度　表现为轻微体力活动（如走路、日常活动等）即出现呼吸困难。

　　3.重度　即使在安静休息状态下也出现呼吸困难。重度呼吸困难可表现为端坐呼吸，即患者平卧时呼吸困难加重，坐起时呼吸困难减轻，因而迫使患者采取坐位。

　　四、按呼吸困难发生的进程分类

　　1.急性呼吸困难。

　　2.慢性呼吸困难。

　　一、咽喉疾病引起的呼吸困难

　　1.咽后壁脓肿　多见于小儿，起病急骤，呼吸困难伴吞咽痛、喘鸣音、吞咽困难及化脓感染的全身性症状。咽部视诊可见咽后壁红肿，轻触脓肿部位有波动感;颈椎侧位X线片可见咽后壁隆起的软组织肿胀影;结核性者可见颈椎结核的X线表现。

　　2.喉及气管内异物　多见于5岁以下幼儿及昏迷患者。异物引起高度吸气性呼吸困难，严重者可窒息。异物进入气管内引起刺激性咳嗽，进而发生阻塞性肺气肿、肺不张与肺感染等。

　　3.喉水肿　起病急骤，轻者有异物感、吞咽梗阻感、干咳、声嘶，严重者引起呼吸困难甚至窒息。

　　4.白喉　多见于小儿，白喉假膜和喉局部炎症、水肿引起通气道狭窄，出现喉痛、吞咽困难、声嘶、吸气性呼吸困难与喘鸣音、哮吼样咳嗽及全身性中毒症状∶

　　5.急性喉炎　多见于幼儿，起病急骤，高热，哮吼样咳嗽，声音嘶哑，呼吸困难常呈昼轻夜重，喉镜检查无灰白假膜。

　　6.喉癌　多见于40岁以上中老年男性。初期发展缓慢，渐渐出现吞咽不适，喉部异物感，声嘶，吞咽痛;后期出现呼吸困难，失音，咳血痰等。

　　二、支气管与肺部疾病引起的呼吸困难

　　1.急性细支气管炎　又称弥漫性细支管炎，多见婴幼儿，特别是幼儿，常见呼吸道病毒感染，临床表现为咳嗽、咳痰、哮喘、肺部有细湿啰音，伴全身中毒症状与严重的呼吸道阻塞，造成呼吸困难、甚至危及生命。

　　2.慢性支气管炎　多见于中年以上吸烟者，表现为咳嗽、咳痰、喘息、低热、反复感染，冬、春季加剧，每年发作3个月以上，反复发作超过2年。

　　３.支气管哮喘　临床上表现为反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽、黏稠痰，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，呼气延长，两肺满布哮鸣音。

　　4.支气管阻塞　慢性起病者可无症状，急性或大支气管阻塞可引起呼吸困难。

　　5.肺炎　是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现发绀。

　　6.阻塞性肺气肿　系终末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀，并伴有气腔壁的破坏。早期可无明显症状，随着病情进展，可在劳动时出现呼吸困难，以后逐渐明显。

　　7.肺不张　单个小块肺不张或病程进展缓慢者很少或无症状，大块急性（数叶肺或一侧全肺不张）常有呼吸困难。

　　8.结核　慢性纤维空洞型结核、干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核患者可有呼吸困难。

9.尘肺　是长期吸人粉尘所致的以肺组织纤维性病变为主的疾病。气短为早期症状，多有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，病情进行性加剧，出现呼吸困难。

　　10.肺癌　发生呼吸困难见于晚期，由于肿瘤阻塞支气管腔发生大块肺不张、阻塞性肺炎;或由于胸膜转移而产生大量积液;或由于纵隔淋巴结转移而引起上腔静脉综合征。

　　11.结节病　是一种多系统、多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。胸内结节病早期常无明显症状和体征。有时有咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血;可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急甚至发绀。

　　12.肺栓塞和肺梗死　是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。患者突然发生呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、胸腔积液、低血压或休克。体征为呼吸增快、发绀、肺部湿啰音或哮鸣音、肺野偶可闻肺血管杂音。行心电图、心彩超、肺动脉造影检查进一步明确诊断。

　　13.急性肺水肿　是心内科急症之一，其临床主要表现为突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰。患者烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿啰音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。X线检查∶主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡。血气分析PaCO2偏高和/或PaO，下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。

　　14.急性呼吸窘迫综合征　是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。早期患者可无呼吸系统症状。随着病情进展，患者呼吸窘迫，感胸部紧束，吸气费力、发绀，常伴有烦躁、焦虑不安，肺部体征无异常发现，或可听到吸气时细小湿啰音。X线胸片显示清晰肺野，或仅有肺纹理增多模糊。动脉血气分析示PaO，和PaCO，偏低。呼吸窘迫不能用通常的氧疗使之改善。

　　15.弥漫性间质性肺纤维化　是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。进行性加重的呼吸困难为最主要症状，占84%~100%。体征两侧胸腔对称性缩小，胸部扁平，膈肌上抬。多数患者中下肺部可听到连续、高调的爆裂音（Veler啰音）。杵状指、趾出现较早。胸部X线检查可见两侧散在小斑片状影，主要位于中下肺野，或呈均匀散布的小圆形影、蜂窝状影和胸膜增厚。胸部CT检查，特别是薄层肺扫描，具有重要的诊断价值。肺功能检查通气功能呈限制性减退，肺弥散功能降低，血液气体分析示低氧血症、正常或低碳酸血症（晚期高碳酸血症）。

　　三、胸膜疾病引起的呼吸困难

　　1.自发性气胸　是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。表现为突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、发绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。体检可见气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。

　　2.胸腔积液　急性形成的大量胸腔积液可有呼吸困难，缓慢发生者不明显。

　　3.胸膜间皮瘤　为高度恶性肿瘤，肿瘤沿胸膜表面弥漫浸润扩展，故也称恶性弥漫性胸膜间皮瘤。此瘤多见于老年人，现已证明其发病与吸入石棉粉尘密切相关。典型病例表现为气急、胸痛和胸腔积液，胸水常为血性。恶性胸膜间皮瘤可引起广泛胸膜增厚及大量血性胸腔积液而发生呼吸困难。

　　四、纵隔疾病引起的呼吸困难

　　1.纵隔炎　指纵隔内的细菌感染，分为急性和慢性。起病有高热、寒战等毒血症状，常伴吞咽困难、胸骨后疼痛，并向颈部放射或引起耳痛。若脓肿形成压迫气管可产生高音调性质的咳嗽、呼吸困难。X线表现为两侧纵隔阴影增宽，以上纵隔为明显，由于炎症累及周围胸膜致使两侧轮廓较模糊。侧位胸片可见胸骨后密度增加气管、主动脉弓的轮廓模糊。

　　2.纵隔气肿　常由肺泡壁破裂、纵隔内气道破裂、食管破裂、腹腔游离气体进入纵隔、颈部气体进入纵隔引起。少量积气可无症状，突然发生或大量气体进入纵隔，压迫其内器官，可导致呼吸循环障碍。X线检查发现纵隔两侧透亮带可肯定诊断。原因不明的颈部皮下气肿应考虑有纵隔气肿的可能。

　　3.纵隔肿瘤　可引起压迫症状，出现呼吸困难、咳嗽、上腔静脉综合征。

1.确定是否有呼吸困难　

患者自感空气不足、呼吸费力;表现为呼吸运动用力，严重时出现鼻翼扇动、张口耸肩甚至发绀，呼吸辅助肌参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节律异常。

　　2.呼吸困难伴随症状

　　（1）发作性呼吸困难伴哮鸣音∶多见于支气管哮喘、心源性哮喘;突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。

　　（2）呼吸困难伴发热∶多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。

　　（3）呼吸困难伴一侧胸痛;见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。

　　（4）呼吸困难伴咳嗽、咳痰;见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等;伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒;伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。

　　（5）呼吸困难伴意识障碍∶见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。

　　3.问诊要点

　　（1）呼吸困难发生的诱因∶包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。

　　（2）呼吸困难发生的快与慢∶询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。

　　（3）呼吸困难与活动、体位的关系∶如左心衰竭引起的呼吸困难。

　　（4）伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。

　　（1）脱离诱因现场。

　　（2）吸氧、通畅气道。

　　（3）病因治疗是关键。