恶心与呕吐是临床常见的症状。恶心为上腹不适、紧迫欲吐的感觉，常伴迷走神经兴奋的表现，如脸色苍白、流涎、出汗、头昏、血压下降及心动过缓等，常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，但也有仅有恶心而不发生呕吐，或仅有呕吐而无恶心前奏。呕吐则是导致胃或小肠的内容物通过食管从口腔迅速排出体外的现象。呕吐过程可分为三个阶段∶恶心、干呕、呕吐。恶心时，胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流干呕时，胃上部放松而胃窦部短暂收缩呕吐时，胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，膈肌下降，腹压增加，迫使胃内容物急速而强烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。恶心与呕吐均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。

　　呕吐反射由三部分组成，即呕吐感受器、中枢整合和运动传出。

一、感受器

　　1.腹腔内脏感受器及传入　迷走神经为感受呕吐刺激的主要神经，电刺激腹腔迷走传人神经，在20秒内即能诱发呕吐。感受器主要分为两种∶机械性刺激感受器和化学性刺激感受器。机械性刺激感受器主要位于胃、空肠、回肠壁的肌层，对胃肠受牵拉时的张力变化较敏感；化学性刺激的感受器分布与机械感受器相似，主要位于消化道黏膜内，感受消化道内环境的变化（如黏膜损伤、酸碱度变化、高张溶液、温度变化），也可感受到各种有害试剂（如硫酸铜）的刺激等。此外，舌根、咽、胆总管、腹膜以及泌尿生殖器等处受到机械或化学刺激，亦可兴奋相应的感受器，继而迷走和交感神经传入神经纤维将冲动传至延髓外侧网状结构背外侧缘的呕吐中枢.引起呕吐反射。

　　2.前庭感受器及传入　前庭迷路系统是运动刺激引起呕吐的基础。当前庭器官内的感受器受到异常刺激（如头部位置改变超过了正常经验的程度或机体处在微重力环境）时，感受器传入冲动作用到化学感受器触发区而引起恶心、呕吐。

　　3.化学感受器触发区（chemoreceptortriggerzone，CTZ）及传入　化学感受器触发区位于延髓背侧面、第四脑室底闩部水平、孤束联合核的背侧。该结构血液供应丰富，且缺乏血-脑屏障和脑脊液-脑屏障，对很多不能进入其他脑组织的大分子蛋白和多肽都有通透性。化学物质经血液循环至最后区可以刺激CTZ引起呕吐。如注射催吐药（如阿扑吗啡）可刺激延髓的CTZ，再兴奋呕吐中枢，引起呕吐。

　　4.高级中枢的下行信号　越来越多的研究发现，某些精神因素通过大脑皮质作用于呕吐中枢，可引起恶心、呕吐；电刺激大脑皮质、下丘脑和丘脑的特定区域也能引起呕吐反射；此外，低血压、疼痛、颅内压增高、颅脑损伤和脑膜炎等都可以通过大脑皮质的不同区域下行刺激呕吐反应区。高级中枢主要行使增强脑干呕吐机制的易化作用，而非真正的呕吐感受系统。

　　因此，引发呕吐的途径有①痛觉、嗅觉、味觉通过感受器官传入大脑皮质惊恐、敬畏等精神因素通过刺激大脑皮质将信息传递至延髓呕吐中枢，触发呕吐。②内耳前庭系统通过兴奋小脑H1、M受体，将信息传递至延髓呕吐中枢，触发呕吐反射。③血源性催吐剂、细胞毒药物、强心苷阿扑吗啡等透过血-脑屏障直接兴奋CTZ的5-HT3、D2、M受体，将信息传递至延髓呕吐中枢，触发呕吐反射。④局部刺激剂、细胞毒药物、放射线、微生物毒素可引起胃、小肠释放5-HT3，经由5-HT3受体激活迷走神经传入支，兴奋CTZ或孤束核5-HT3受体，将信息传入呕吐中枢，触发呕吐反射。迷走神经传入支的激动也可引起位于第四脑室底部postrema区的5-HT3释放，从而经过中枢机制而加强。③咽部刺激通过舌咽、三叉神经传入支激活孤束核（一般的内脏感觉纤维和味觉纤维的终止核，位于迷走神经背核的腹外侧，大部分在延髓，小部分延伸到脑桥下端）的5-HT3、D2、M、H1等受体，并将信息传递至延髓呕吐中枢，触发呕吐反射。

　　二、中枢整合

　　呕吐中枢是指脑干内控制呕吐的所有神经核团的总称。呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及CTZ的传人冲动，直接支配呕吐动作另一是化学感受器触发区，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如阿扑吗啡、洋地黄、吐根素等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并引发出神经冲动，传至呕吐中枢，而引起呕吐。

　　三、运动传出

　　呕吐运动的传出信息是通过躯体和内脏两条途径传至平滑肌和骨骼肌的，两种肌肉的协调收缩完成呕吐过程。根据呕吐的发展过程将其分为两个阶段∶呕吐前期和呕吐期。

　　1.呕吐前期　又称前驱期，以恶心感为主要特征，常伴有交感神经兴奋，表现为出冷汗、皮肤血管收缩引起的面色苍白、瞳孔散大、心动过速、胃分泌减少以及副交感神经兴奋引起的唾液分泌增加等。在即将开始呕吐期时，胃迷走神经的传出纤维激活胃壁内的节后神经元，释放血管活性肠肽和一氧化氮，使近胃端极度松弛，逆行强收缩自小肠向胃移动，将肠道内容物回送到胃内，为呕吐做准备。

　　2.呕吐期　呕吐过程是依靠众多平滑肌和躯体肌肉相互协调连续收缩完成的。呕吐活动可以分为3个步骤∶胃肠运动的改变、干呕和呕吐。虽然胃肠道的活动（如胃体松弛，近小肠端的逆行巨大收缩）很重要，但不是呕吐产生的必要条件。如果切断胃肠道上段的神经，干呕和呕吐仍会发生；但如果呼吸肌的活动被抑制，干呕和呕吐可得以缓解。所以，呕吐的活动主要依赖于呼吸肌群产生的胸内压和腹内压的变化，以及与上呼吸道活动的相互协调。

　　干呕是由呼吸肌群（包括膈肌、胸壁和腹肌）阵发性、有节律地收缩产生的，不伴随胃肠内容物的喷出。呕吐则伴随着腹肌强有力的持续收缩，最终引起胃肠道内容物猛烈地喷出。在呕吐过程中，最先出现小肠逆蠕动，使一部分小肠内容物反流人胃随后唾液分泌增多，用力吸气以关闭会厌紧接着，胃幽门收缩，胃底部、贲门及食管扩张，同时膈肌和腹肌强烈收缩增加了腹内压，挤压胃及部分小肠内容物经食管进入口腔，排出体外，完成呕吐动作。

　　引起恶心、呕吐的病因很多，宜按其发生机制加以归纳分类。但是，不少疾病引起恶心与呕吐的机制尚未完全阐明，或其机制是由综合因素所致，故至今未有满意的分类方法。以下主要从反射性、中枢性和前庭障碍性进行分类。

　　一、反射性呕吐

　　1.咽部受到刺激　如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓、压舌板压迫舌根部等各种刺激均可引起反射性呕吐

　　2.胸部器官疾病　急性下壁心肌梗死、肺梗死、充血性心力衰竭、急性心包炎、夹层动脉瘤等可引起呕吐∶

　　3.腹部器官疾病

　　（1）胃、十二指肠疾病∶急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张幽门梗阻、十二指肠壅滞、胃黏膜脱垂、胃扭转、糖尿病神经病变、迷走神经切断后的胃潴留、Zollinger-Ellison综合征等。

　　（2）肠道疾病∶急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、Crohn病、Meckel憩室炎、缺血性结肠炎、胃大部切除后倾倒综合征等。

　　（3）肝胆胰疾病∶急性肝炎、肝硬化、肝淤血、肝脓肿、肝癌破裂、急慢性胆囊炎或胰腺炎、胆石症、胆道蛔虫病等。

　　（4）腹膜与肠系膜疾病∶急性腹膜炎、膈下脓肿、大网膜扭转、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜动脉栓塞、腹型风湿病。

　　4.泌尿生殖系统疾病　输尿管结石、急性肾盂肾炎、肾周围脓肿、肾破裂、急性盆腔炎、急性输卵管炎、卵巢囊肿扭转或破裂、异位妊娠破裂等。

　　5.其他疾病　屈光不正、青光眼、令人嫌恶的景象与气味等。

　　二、中枢性呕吐

　　1.神经系统疾病

　　（1）颅内感染如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

　　（2）脑血管疾病∶如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病、偏头痛等。

　　（3）颅脑损伤如脑挫裂伤或颅内血肿。

　　（4）癫痫，特别是癫痫持续状态。

　　2.全身性疾病

　　（1）感染∶急性病毒、支原体、立克次体、细菌、螺旋体或寄生虫感染。

　　（2）内分泌与代谢紊乱∶早期妊娠、尿毒症、肝性昏迷、低血糖症、糖尿病酮症、低钠血症、低血氯、代谢性酸中毒、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退、稀释性低钠血症、甲状旁腺功能亢进、营养不良、维生素缺乏症等。

　　（3）休克与缺氧∶出血性、中毒性、心源性、过敏性休克及高山病、急性溶血、紫质病、中暑高热、日射病、放射反应等。

　　3.药物反应　多巴胺受体激动剂（溴隐亭、左旋多巴）、强心苷类药物、吗啡等麻醉剂、抗肿瘤化疗药物，口服某些抗生素及激素类药物、非甾体抗炎药、阿片肽受体激动剂、氨基吡林、溴化物、碘化物等。

　　4.中毒　乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药、白果、棉子等。

5.精神因素　胃神经症、癔症、神经性厌食等。

　　三、前庭障碍性呕吐

　　凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见临床类型有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心、呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。

　　恶心与呕吐在临床上极为赏见，可由功能性障碍或器质性疾病引起，多系消化系统本身病变所致，也可因消化系统外或全身疾病引起。因此，力求对恶心、呕吐尽早做出病因诊断尤为重要。

　　一、病史

　　1.呕吐的时间　育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻，这是由于日间多次进餐，有大量胃液潴留，入夜时胃平滑肌已受明显牵伸而产生较强的传入神经冲动，兴奋呕吐中枢，引起呕吐。

　　2.呕吐与进食的关系　进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。

　　3.呕吐的特点　进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。

　　4.呕吐物的性状

　　（1）呕吐物量大，见于幽门梗阻、小肠上部梗阻。

　　（2）呕吐物为血性，见于上消化道出血，如食管下端黏膜撕裂症、溃疡病、出血性胃炎、胃癌、食管静脉曲张破裂、胆道出血。

　　（3）混有胆汁，提示梗阻的部位在十二指肠以下。

（4）混有隔餐食物或隔日食物，提示幽门梗阻。

　　（5）呕吐物有粪臭味，提示小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻、近段肠腔内有大量细菌繁殖、结肠梗阻或有回盲瓣关闭不全、胃结肠瘘或上段小肠结肠瘘。

　　（6）呕吐物中可见多量未消化食物，见于贲门失迟缓症等食管性呕吐。

　　（7）呕吐物中带有脓液者少见，须考虑化脓性胃炎或胃周围脓肿破入胃。还应注意呕吐物中有无蛔虫、胆石或吞入的异物。

　　5.呕吐的伴随症状

　　（1）伴腹痛∶常见于腹腔内炎症、梗阻、缺血、内脏充血、器官破裂等病变；有时腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、急性胰腺炎等，呕吐并不能使腹痛得到缓解。

　　（2）伴头痛：除应考虑到引起颅内压增高的疾病外，也应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。

　　（3）伴眩晕：常见于第Ⅶ对脑神经病变、椎-基底动脉供血不足、小脑后下动脉供血不足；还要考虑迷路病变，包括Meniere病、迷路炎等还需了解是否由硫酸链霉素、卡那霉素、新霉素或偶由庆大霉素等药物引起。

　　（4）伴胸痛∶常见于急性心肌梗死、肺梗死。

　　（5）伴黄疸：常见于肝炎、胆囊炎、胰腺炎。

　　（6）伴发热：考虑感染性疾病。

　　（7）伴腹胀：常见于幽门梗阻、肠梗阻。

　　（8）营养状况：呕吐频繁而持续时间较长者，常有脱水消瘦、营养不良，但精神性呕吐的全身情况可基本保持稳定。

　　二、体格检查

　　除做全面体格检查外，还应注意以下几项。

　　（1）精神及神志状态。

　　（2）有无水肿或脱水征及营养情况。

　　（3）有无发热、贫血、黄疸及酮味、尿味、肝臭。

　　（4）心脏检查有无心律失常、心率快、心力衰竭的体征。

　　（5）腹部检查腹壁有无手术瘢痕、肠型、胃型、胃肠蠕动波、压痛、反跳痛、振水音，肠鸣音是否正常、腹腔是否触到肿块，有无腹水。

　　（6）神经系统检查，应特别注意有无颈项强直、眼球震颤，瞳孔是否等大同圆，眼压是否升高，视乳头有无水肿。有无病理反射。

　　（7）必要时做妇科检查。

　　三、辅助检查

　　根据病情选择做下述检查。

　　（1）必须做的检查∶①血常规、尿常规（包括酮体）检查；②粪便常规检查及粪隐血试验；③呕吐物隐血试验；④血钠、钾、氯、尿素氮、二氧化碳结合力。

　　（2）针对患者情况选做的检查∶①胃液的毒物检查、血液培养；②胃肠道钡餐造影、胃镜检查③腹部B型超声检查④头颅X线检查、头颅CT、磁共振⑤心电图⑥肝、肾功能及心肌酶谱检查；⑦脑脊液检查；⑧尿妊娠试验。

　　恶心与呕吐涉及各系统或全身多种疾病，应根据其临床特点进行鉴别。

　　一、与反胃鉴别

　　反胃是因为食管下端括约肌功能障碍，同时有胃及食管的逆蠕动，从而致胃内容物反流到口腔。发生反胃的原因多为功能性，但也可能由于消化系统器质性疾病引起，如幽门梗阻、贲门失缓症、食管癌、食管良性狭窄、食管巨大憩室、裂孔疝等，均可发生反胃症状。反胃时，毫不费力将胃内容物反流到口腔，并不伴恶心，亦无迷走神经兴奋现象，如流涎、出冷汗、脉缓等，而呕吐前伴有恶心，并有迷走神经兴奋现象。

　　二、与反刍鉴别

　　反刍是主动将胃内容物反流到口腔，经再次咀嚼后重新咽下，发生于饭后15~30分钟，持续半小时左右，次数不等，当胃内容物呈酸性时，反刍消失。反刍不伴有恶心，为功能性。

　　三、反射性呕吐常见的疾病

　　（一）胸部疾病

　　1.急性心肌梗死　常突然发生上腹部持续性疼痛，伴恶心、呕吐，有时伴有胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难、出冷汗等。常见于老年人，有高血压、糖尿病、冠心病史，常有过度劳累、情绪紧张、饱餐等诱因，疼痛可向颈部、下颌放射，心电图检查可发现心肌梗死图形，测定肌红蛋白、肌钙蛋白和肌酸磷酸激酶均有明显升高。

　　2.肺部疾病　恶心、呕吐亦常见于呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭及肺性脑病；肺梗死也可引起恶心、呕吐，但不常见，且多不严重。小儿患急性呼吸道传染病百日咳，在剧烈咳嗽时，可发生呕吐。

　　3.食管癌　当癌肿引起食管部分或完全梗阻时，导致食物、唾液、饮水及肿瘤引起的病理性分泌物不能顺利进入胃内，食管扩张引起的逆蠕动将食管内容物吐出。严重者呕吐可很频繁，但每次呕吐量不太大，呕吐物可呈泡沫状黏液，或混有食物残渣，或混有陈旧性血迹。本病多见于50岁以上患者，男性发病率约为女性的7倍。食管内镜下早期表现有局限性糜烂，局部黏膜充血，其边界不清楚，有粗糙小颗粒、小肿物、小溃疡、小斑块。中晚期食管癌的镜下表现为结节样或菜花样肿物，还可见溃疡、管腔狭窄。X线钡剂检查对早期病例多有漏诊，中晚期时可见食管局部有钡影不规则缺损、黏膜皱襞中断、管腔狭窄、管壁僵硬，梗阻近段常有轻度扩张。

　　4.贲门失缓症　发生的原因可能是支配食管的胆碱能神经缺陷使食管发生运动障碍。患者的食管可明显地扩张，亦可发生逆蠕动而呕吐。其与食管癌不同之处在于，病程长，且咽下困难可以缓解。

　　（二）腹部疾病

　　1.胃肠道疾病　多种胃肠疾患可引起恶心、呕吐。

　　（1）急性胃炎或急性胃肠炎∶常有同餐多人发病，有不洁食物史腹痛发生于上腹部或脐周，呈阵发性绞痛呕吐及腹泻后腹痛可减轻，常伴有发热血常规白细胞常升高粪便检查常有异常，并可分离出病原体。

　　（2）消化性溃疡急性穿孔∶有多年反复发作的消化性溃疡病史；突然剧烈的上腹痛、伴恶心、呕吐腹部检查呈板状腹，腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛及肝浊音界消失X线腹部平片可见膈下游离气体。

　　（3）幽门梗阻：多见于幽门及十二指肠球部溃疡和胃癌。在幽门梗阻时，呕吐严重而且呕吐物量大，有隔日食物及酸臭味、常可看到胃型及胃蠕动波，胃镜可确诊病变的性质。

　　（4）急性阑尾炎：有转移性右下腹痛腹部检查右下腹有肌紧张、压痛、反跳痛血常规白细胞计数及中性粒细胞比例常升高重者B超和CT可见阑尾区脓肿等。

　　（5）急性肠梗阻：腹痛为阵发性剧烈的脐周绞痛，伴排便、排气停止。腹部检查可见腹胀、肠型和肠蠕动波，肠鸣音亢进呈高调金属音，如发生绞窄性肠梗阻则出现全腹压痛、肌紧张和反跳痛及肠鸣音减弱。X线腹部平片可见多个液气平面的肠梗阻征象。常有腹部疝、手术、肠频虫、先天性畸形、肿瘤和结核等病史。

　　（6）急性出血坏死性肠炎：突然发生脐周或中上腹剧烈、持续性疼痛，伴阵发性加剧，恶心、呕吐和发热，严重者有休克、肠麻痹等征象，有时需与急性坏死型胰腺炎进行鉴别。本病常有不洁饮食、受冷、劳累等病史，伴有明显腹泻症状，初为稀水样，后转为赤豆汤样，或粪量少，血便且恶臭，X线平片见肠麻痹、肠扩张征象，测定血清淀粉酶常正常。

　　（7）肠系膜上动脉综合征：任何原因导致肠系膜上动脉与腹主动脉之间的距离变小，使夹在其中的十二指肠受压、造成排空困难。发病以瘦长体形的女性多见，年龄多在20~40岁，主要表现为逐渐发生的上腹胀痛、恶心、呕吐，于进食数小时后发作，俯卧位可使症状缓解。x线钡餐透视检查可见十二指肠近段扩张，钡剂淤滞，胃、十二指肠排空延缓。

　　2.肝脏疾病　急性、慢性肝炎及药物和酒精性肝损伤、肝硬化、肝癌等，均可有恶心、呕吐症状，但恶心、厌油明显，而呕吐多不严重。患者可有乏力、腹胀及黄疸，肝功能和肝炎病毒学检查有助诊断。肝破裂时，首先出现右上腹剧烈疼痛，然后扩散至全腹，呈持续性疼痛，腹部检查有全腹压痛、反跳痛。患者B超和CT检查，可发现肝肿瘤的征象和腹水，腹腔穿刺可抽出不凝血液。

　　3.胆道疾病　急性胆囊炎、胆石症，可引起恶心、呕吐。本病常有饱餐、脂餐诱因，出现上腹部、右上腹剧烈而持续疼痛，伴阵发性绞痛，同时可伴有发热和黄疸，墨菲征（Murphy）阳性，B超、CT有助诊断。

　　4.胰腺疾病　如急性胰腺炎时，可发生较严重的恶心、呕吐，同时伴有上腹部疼痛，向腰背部放射，弯腰屈膝或前倾坐位可减轻疼痛，呕吐后腹痛缓解不明显。常有饮酒、暴饮暴食或高脂饮食的诱因，或有胆囊炎、胆石症病史。急性重型胰腺炎患者的腹痛持续时间较长，亦可发生弥漫性腹膜炎，严重患者可出现低血压、休克、低钙、手足抽搦及糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷、胰性脑病等多脏器功能损伤的症状。体格检查在中上腹部有深压痛，少数患者有黄疸；当发生腹膜炎时，有全腹肌紧张、压痛和反跳痛及腹水征，严重病例可有腹壁皮肤淤血、瘀斑，称Grey-Turner征和Cullen征。

　　5.腹膜及腹腔血管疾病

　　（1）急性肠系膜动脉栓塞：突然发生剧烈持续性腹痛，初期腹痛症状严重而体征较轻，症状与体征不符。可伴有恶心、呕吐，随病情进展，可出现腹胀、弥漫性腹膜炎和休克等征象。本病常有心脏瓣膜病、换瓣术后、感染性心内膜炎、心房颤动、心肌梗死等基础疾病，常伴腹泻与血便，测定血清淀粉酶常正常，行彩色多普勒超声、腹腔动脉造影、MRI、CTA可发现肠系膜动脉栓塞，而获确诊。

　　（2）急性原发性腹膜炎∶常突然起病，出现腹部持续性疼痛、寒战、高热、恶心、呕吐和腹膜炎征象。本病常见于营养不良和全身抵抗力较差的患者，如肝硬化、肾病综合征、晚期血吸虫病，往往是全身感染通过血行播散引起。血或腹水细菌培养可获阳性，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例常升高，腹水呈渗出液。

　　6.泌尿生殖系统疾病

　　（1）输尿管结石：突发性一侧腹部剧烈绞痛，疼痛向下腹和腹股沟区放射，可发生明显的恶心、呕吐，症状虽重但体征较轻微。一旦绞痛发作停止，恶心、呕吐亦随之消失，患者可有肉眼或镜下血尿，肾、输尿管、膀胱B超和腹部平片有助诊断。

　　（2）妊娠呕吐：已婚的育龄期女性，有停经史，多为清晨起床后呕吐，多发生在妊娠期第5-6周，但最早可见于妊娠第2周。尿液妊娠试验阳性和血的HCG升高，B超可确诊。妊娠高血压综合征发生于妊娠期第24周以后，多见于年轻初产妇，主要症状为血压高、蛋白尿、水肿与视力减退，恶心、呕吐常是先兆子痫的表现。

　　（3）宫外孕破裂：患者有月经过期史，最多见于1~2周。破裂前可有少量阴道流血，破裂时，突然发生下腹痛，可伴有恶心、呕吐，体格检查可有贫血、下腹压痛、腹水。下腹或阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血液。如出血量大，可出现休克等。B超对诊断有帮助。

　　四、中枢性呕吐常见临床类型

　　（一）颅内压升高

　　颅内压升高见于颅内占位病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑血肿颅内炎症病变，如各种病因引起的脑炎、脑膜炎全身病变，如心跳骤停、肝昏迷、肺性脑病等。颅内压升高后可引起恶心、呕吐，呕吐的特点是喷射状，而且相当严重，呕吐物量大，多伴有较明显的头痛，但可无明显的恶心。呕吐与饮食无关，亦可伴有不同程度的意识障碍。多有阳性的病理体征及视乳头水肿，脑脊液检查及颅脑CT、MRI等有助于判断病变的性质。

　　（二）脑血管运动障碍————偏头痛

　　偏头痛是周期性发作的一种血管性头痛，发病年龄多在青春期，女性多见，多有家族史。多为单侧搏动性头痛，可伴恶心、呕吐、畏光、视觉改变等特点。偏头痛的诱发因素为饮用含有酪氨酸的啤酒，吃巧克力、乳酪等也可以诱发。精神紧张、月经期亦易诱发∶偏头痛的临床表现可分为三种类型，即典型偏头痛、普通偏头痛及特殊型偏头痛。

　　1.典型偏头痛　其发作过程如下。

　　（1）前驱期：疲乏无力、易激动或精神抑郁。

　　（2）先兆期∶首先表现为视觉改变，如眼前闪光、冒金星、偏盲，甚至发生黑朦。肢体感觉异常、眩晕、耳鸣、失语、轻瘫、持续几分钟至半小时后消失，随之而来出现头痛。

　　（3）头痛：开始出现与额颞部、眶周、眼球后钝痛，可扩散至一侧头部或全脑。逐渐加重为剧烈的跳痛、胀痛，半小时达最高峰。此时可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、畏光、畏声，呕吐后可使头痛减轻，发作持续几小时。通常每年发作1~2次。

　　2.普通型　较多见，占60%。发作时无先兆，临床表现与典型者相似，但持续时间久，多无家族史。

　　3.特殊型　可分为3型。

　　（1）眼肌型：偏头痛同时有偏侧眼肌麻痹，但发作过后可恢复。

　　（2）腹型：发作时以腹部症状为主，如恶心、呕吐、面色苍白、出汗，而头痛不显著，持续几小时到1~2日。

　　（3）基底动脉型：发病与月经有关，表现为视觉及脑干功能障碍。可有肢体麻木、共济失调、晕厥及一侧剧烈跳动性头痛。

　　（三）化学感受器触发区受刺激

　　这种呕吐常伴有明显的恶心，多见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、药物引起者。

　　1.糖尿病酮症酸中毒　常有腹胀、腹痛、恶心、呕吐，患者有糖尿病病史，全身检查有明星的脱水、皮肤黏膜干燥、两颊红润、眼球下陷的体征，呼气可有烂苹果味，血糖、血酮明显增高.经补充水、电解质和胰岛素治疗后病情很快好转。

　　2.尿毒症　患者多有高血压、糖尿病、肾病等病史；常伴有腹痛、恶心、呕吐、黑便乏力、夜尿增多、少尿甚至无尿等贫血、高血压、水肿（早期以早晨眼睑水肿多见）测定BUN、Cr明显增高，可有高钾血症。

　　3.甲状腺功能亢进危象　是甲状腺功能亢进的严重并发症，诱因为感染、创伤、未经充分准备而施行手术、精神刺激等，主要症状为高热或过高热、心动过速、不安或谵妄、大汗、呕吐与腹泻等，如不及时治疗，可因周围循环衰竭死亡。甲状腺功能（rT3、rT4、TSH）等检查可确诊。

　　4.肾上腺危象　慢性肾上腺皮质功能减退（艾迪生病）或希恩综合征（Sheehan）可因感染创伤、手术、过度劳累、中断糖皮质激素治疗等诱发危象。主要表现为体温降低、恶心、呕吐、失水、血压下降与周围循环衰竭，最后可陷入昏迷。患者可有分娩时大出血史，血皮质醇等内分泌检查有助诊断。

　　（四）精神性呕吐

　　精神性呕吐多发生于年轻女性，病程较久，反复发作。呕吐多在饭后立即发生，为小量多次，呕吐物为食物，常不伴恶心，呕吐也不费力，呕吐后即可进食。呕吐的发生和加重多与精神及情绪因素有关。患者同时有多种神经官能症状。虽有频繁的呕吐，但食欲及体重无改变，患者的一般情况好，体格检查和辅助检查均无阳性发现。

　　五、前庭障碍性呕吐

　　（一）迷路炎

　　是由于中耳炎或脑膜源性感染所致的内耳炎。临床主要表现是反复发作的眩晕、恶心、呕吐。眩晕常于快速转身、屈体、行车受震、挖耳、压迫耳屏时发作，可持续数分钟至数小时，视物旋转，平衡失调。可见自发性眼球水平性或旋转性震颤。听力明显减退，有耳内深部疼痛。前庭功能检查做旋转试验阳性，有传导性或混合性耳聋，结合临床表现一般诊断不难。

　　（二）梅尼埃病

　　本病病因未明，典型的临床表现有突然发作的旋转性眩晕，伴恶心、呕吐。出冷汗，持续10分钟至数小时，甚至长达4小时，神志清楚，听力下降，于发作缓解后听力可恢复。耳鸣早期常发生于眩晕前，随发作缓解而消失，反复发作者耳鸣可持续存在，如铃声、蝉鸣声、电机声、风吹电线声，少数可双侧耳鸣，或由一侧延及对侧，耳胀满或耳压迫感。检查听力下降，有水平性或水平旋转性眼球震颤，颞骨CT见乳突气化，前庭导水管变窄等征象。前庭功能检查冷热空气试验阳性、旋转试验阳性，可诊断为本病。

　　（三）晕动病

　　晕动病是一种受不适宜运动环境或运动环境中不习惯因素刺激所致的综合征，有晕机、晕船、晕车症状。临床表现有疲倦、淡漠、嗜睡、乏力、咽喉不适、唾液增多、恶心、头晕、面色苍白、出冷汗，进一步加重可出现呕吐、头痛、心慌、胸闷等症状，根据所处环境和典型症状一般诊断不难。