腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如排便次数每日3次以上，或每天粪便总量大于200克，其中粪便含水量大于85%，则可认为是腹泻。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。

　　一、急性腹泻

　　1.肠道疾病　包括由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可致腹泻，亦可因抗生素使用而发生抗生素相关性小肠、结肠炎。

　　2.急性中毒　服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。

3.全身性感染　如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。

　　4.其他　如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物（如5-氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等）引起腹泻。某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲状腺功能亢进危象等也可致腹泻。

　　二、慢性腹泻

　　（一）消化系统疾病

　　1.胃部疾病　如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。

　　2.肠道感染　如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等。

　　3.肠道非感染性病　变如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。4.肠道肿瘤结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤，如癌肿、恶性淋巴瘤等。5.胰腺疾病慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。6.肝胆疾病肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症等。

　　（二）全身性疾病

　　1.内分泌及代谢障碍疾病　如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。

　　2.其他系统疾病　系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。

　　3.药物副作用　如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可致腹泻。

4.神经功能紊乱　如肠易激综合征、神经功能性腹泻。

　　腹泻的发生机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面。

　　1.分泌性腹泻　由胃肠黏膜分泌过多的液体所引起。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。霍乱弧菌外毒素刺激肠黏膜细胞内的腺苷酸环化酶，促使环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，促使大量水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻。产生毒素的大肠埃希菌感染、某些胃肠道内分泌肿瘤（如胃泌素瘤、VIP瘤）所致的腹泻也属于分泌性腹泻。

　　2.渗透性腹泻　是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。

　　3.渗出性腹泻　是由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出，见于各种肠道炎症疾病。

　　4.动力性腹泻　由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。

　　5.吸收不良性腹泻　由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。

　　这一分类对理解腹泻的发生机制甚为有用。不过具体病例往往不是单一的机制致病，而可能涉及多种原因，仅以其中之一占优势而已。

了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义。

　　1.起病及病程　急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。

　　2.腹泻次数及粪便性质　分泌性腹泻粪便量每日常超过1L。而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多为直肠激惹所致，反之病变部位较高。急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，如为细菌感染，常有黏液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻常表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带大量黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征。

　　3.腹泻与腹痛的关系　急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。

　　1.腹泻的原发疾病或病因诊断须从病史、症状、体征、实验室检查中获得依据；可从起病及病程、腹泻次数及粪便性质、腹泻与腹痛的关系、伴随症状和体征、缓解与加重的因素等方面收集临床资料。

　　针对腹泻本身的问诊至关重要。如有否进食不洁食物、外出旅行史、聚餐史等，腹泻是否与脂餐厚味摄入有关，或与紧张、焦虑有关而腹泻的次数及大便量有助于诊断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1升，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多与直肠激惹有关，反之病变部位较高大便的性状及臭味对判断腹泻的类型亦十分有用，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染、炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。奇臭多提示消化吸收障碍，无臭多为分泌性水泻了解同食者群集发病的历史、地区和家族中的发病情况，以便对流行病、地方病、遗传病及时作出判断。同桌进餐者的发病情况有助于诊断食物中毒腹泻的加重或缓解是否与进食油腻食物以及禁食、抗生素的作用有关等；功能性腹泻、下段结肠病变对患者一般情况影响较小；而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患）、小肠病变影响则较大。

　　2.急性腹泻最常见的原因是细菌性食物中毒与肠道感染，应注意流行病学调查。粪便常规检查和致病菌培养在急性腹泻的诊断中具有重要的意义，可初步确定是否为感染性腹泻。急性腹泻患者一般不进行结肠镜检查，对疑有假膜性肠炎者，可行结肠镜检查以发现假膜。

　　3.应鉴别功能性腹泻和器质性腹泻，一般而言，年轻患者（<40岁）、病史长（>1年）、症状为间歇性、一般状况良好、无消瘦、大便次数增加而总量增加不明显、粪便可带黏液而无脓血、多于清晨或餐后排便而无夜间或清晨为便意扰醒，多为功能性腹泻，如大便常规检查阴性，可作出初步临床诊断，必要时进行结肠镜检查则诊断基本确立。对于半夜或清晨为便意扰醒、体重下降、腹部压痛明显或有包块、粪便带血或大便隐血试验阳性者，提示器质性腹泻，应进行彻底检查以查明病因。对年龄超过40岁以上的慢性腹泻患者，应常规进行结肠镜检查以免漏诊大肠癌。

　　4.应按发生机制对腹泻进行分类，详见本节“发生机制”所述。

　　5.应对大肠性腹泻与小肠性腹泻进行鉴别（表27-1）。

表27-1  小肠性腹泻与大肠性腹泻的鉴别诊断

　　6.如伴发热者常见于急性细菌性痢疾、伤寒、肠结核、肠道恶性肿瘤、溃疡性结肠炎、Crohm病急性发作期等；伴里急后重者见于直肠病变为主者，如细菌性痢疾、直肠炎症或肿瘤等；伴明显消瘦者多见于小肠吸收不良综合征或晚期胃肠道恶性肿瘤；伴皮疹或皮下出血者见于急性胃肠炎、伤寒、过敏性紫癜等；伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病；伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒等伴关节肿痛者常见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核等。

　　7.腹泻也应与肠运动过快所致的排便次数增多和肛门括约肌松弛失禁相区别。

　　一、病因治疗

　　1.控制感染　感染性腹泻需根据病原体进行治疗。如小肠细菌过度生长或肠道感染者给予抗生素治疗。

　　2.其他　如乳糖不耐受症患者饮食中避免乳制品，对乳糜泻患者给予无麦胶饮食，炎症性肠病患者应用糖皮质类固醇或氨基水杨酸制剂，胃泌素患者予以抑酸剂和手术切除肿瘤等。高渗性腹泻应停食高渗的食物或药物。胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用考来烯胺吸附胆汁酸而止泻。治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪。

　　二、对症治疗

　　1.一般治疗　纠正腹泻所致的水、电解紊乱和酸碱平衡失调，积极补充各种营养素。

　　2.微生态制剂　长期腹泻易致菌群失调，可适当应用益生菌制剂。

　　3.止泻剂　腹泻主要应针对病因进行治疗，盲目给予止泻药非但无效，反而会影响腹泻对机体保护的一面（如感染性腹泻），甚至引起严重的并发症（如重症溃疡性结肠炎可致中毒性巨结肠）。轻症患者选用吸附药如药用炭、次碳酸铋、双八面体蒙脱石等。症状明显者，可使用复方地芬诺酯、洛哌丁胺和消旋卡多曲。

　　4.其他药物　如补充胰酶的替代疗法，抗胆碱能药或镇静药。