视力障碍是指视力低于正常水平的情况。一般而言，正常成年人视力应为1.0以上。儿童视力随年龄的增长而变化，根据中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组2011年专家共识的意见，3~5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁以上儿童视力正常值的下限为0.7。

　　需要指出的是，视力的检查是心理物理学检查。检查结果受检查方法、检查条件、受检者合作程度、精神状态等多种因素影响，因此，对视力检查结果的分析要充分考虑这些影响因素，客观评价检查结果。

外界光线通过眼的屈光系统聚焦到视网膜光感受器细胞，后者进行光电转换后经视路传导至视皮层，再通过中枢整合形成视觉。因此，视觉形成过程中的任何环节发生异常均可导致视力障碍的发生。

　　严格意义上讲，视力障碍并非一种特异的眼科症状，而是继发于多种疾病的视觉表现。其病因几乎涵盖所有的眼科疾病，同时也包括部分神经系统疾病及心理疾病。

1.屈光不正　正常情况下，当眼调节静止时，外界的平行光线经眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦，这种屈光状态称为正视。若外界的平行光线不能聚焦在黄斑中心凹，则不能形成清晰的物像，称为屈光不正。

　　2.屈光系统异常　眼的屈光系统由角膜、房水、晶状体、玻璃体构成，是外界光线进入眼内到达视网膜的通路。屈光系统各部分形态改变、位置异常或透明度下降均可导致视力障碍。

　　3.视网膜异常　视网膜在视觉形成过程中起到接受外界光线并把光能转换为电信号的功能。视网膜结构和功能的异常直接导致视功能的异常。

　　4.视路异常　从视网膜光感受器起，到大脑枕叶视觉中枢为止的视觉冲动传递的径路统称为视路。视路包括视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视皮层。视路中任何部位的疾病均可导致视力或视野的改变

　　需要指出，虽然视力障碍的病因可概括为以上几种，但一种疾病可通过多个机制共同作用导致视力障碍。如∶葡萄膜炎可因为房水浑浊、并发白内障等影响屈光间质的透明性，同时也可因视网膜血管炎症，黄斑水肿等影响视网膜功能。青光眼可因眼压升高导致角膜水肿，也可因视神经萎缩导致视路异常。

　　1.屈光不正　屈光不正是导致视力障碍的最常见原因。临床上，对任何裸眼视力低于正常的患者均应首先进行矫正裸力检查或针孔镜检查以除外屈光不正。

　　根据光线聚焦部位的不同，屈光不正可分为①近视∶在调节放松的状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前。②远视∶在调节放松的状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之后。③散光由于眼球不同子午线屈光力不同，形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态称为散光。

　　2.屈光系统异常

　　（1）角膜：角膜是眼屈光系统中屈光力最强的部分。因此，角膜屈光力和透明度的改变是导致视力障碍的重要原因。常见的角膜病变主要有角膜水肿、角膜上皮剥脱、角膜溃疡、角膜瘢痕、圆锥角膜、角膜营养不良及变性等。另外，随着近年来眼科对干眼症的认识逐渐探入，角膜表面泪膜成分及稳定性的改变成为影响角膜屈光或透明性的重要原因。

　　（2）房水：多种眼科疾病可导致房水内细胞及蛋白成分的变化，进而导致房水透明度的降低。常见的疾病有虹膜睫状体炎所致房水闪辉、前房积脓眼外伤导致前房积血等。

（3）晶状体∶常见的疾病为白内障所致晶状体透明度下降。另外，晶状体形态及位置的异常也可因屈光力的改变导致视力下降，如球形晶状体、晶状体脱位等。

　　（4）玻璃体：玻璃体透光度下降可导致视力障碍。常见的疾病有炎症或变性导致的玻璃体浑浊，外伤或视网膜疾病导致的玻璃体积血等。需要指出的是，玻璃体本身无血管，玻璃体积血往往来源于相邻组织。

　　3.视网膜异常　由于视网膜黄斑区承担人眼精细视觉功能，一般而言，视网膜疾病只有在累及黄斑区的情况下才能导致视力障碍。视网膜疾病种类繁多。

　　（1）视网膜变性类疾病∶如视网膜色素变性、老年性黄斑变性。

　　（2）视网膜血管性疾病∶如视网膜中央动脉栓塞、视网膜静脉阻塞、Coat's病。

　　（3）视网膜解剖结构改变∶如视网膜脱离、黄斑裂孔。

　　（4）继发于系统性疾病的视网膜病变∶如高血压视网膜病变、糖尿病性视网膜病变。

　　（5）先天发育异常∶如先天性黄斑缺损、视乳头小凹。

　　（6）继发于相邻组织的病变∶如后巩膜炎、葡萄膜炎。

　　4.视路异常

　　（1）炎症性疾病∶如视神经炎。

　　（2）血管性疾病∶如缺血性视神经病变、枕叶梗死。

　　（3）肿瘤∶如视神经鞘脑膜瘤、垂体瘤。

　　（4）外伤如外伤性视神经病变。

　　一、病史采集

　　虽然大部分视力障碍可通过常规的眼科检查做出诊断，但是，详尽的病史采集对疾病的定位、性质及鉴别诊断具有重要的提示作用。病史采集应着重关注症状的发病特点、伴随症状、系统性疾病及既往治疗情况。

　　1.症状特点　视力障碍的发病情况、持续时间、是否有进展或缓解、进展或缓解的诱因等。如视网膜中央动脉栓塞及视神经炎等疾病表现为急性视力障碍，而慢性青光眼、白内障等往往表现为缓慢进行性视力障碍。眼缺血综合征早期表现为一过性果蒙。视神经炎患者可在环境温度升高或热水浴后视力障碍加重，而后极白内障患者则可因在暗环境下瞳孔散大使视力障碍症状减轻。

　　2.伴随症状　伴随症状对疾病的诊断具有重要的提示作用。如∶青光眼发作的患者常伴有眼痛、头痛、呕吐等症状视神经炎或后巩膜炎患者常伴有眼眶深部疼痛及眼球转动疼痛角膜炎通常伴有流泪、畏光、异物感等症状。

　　3.系统性疾病　眼科许多疾病与全身系统性疾病相关，通常是系统性疾病的一部分或相应的并发症。因此，对患者系统性疾病病史的询问对正确诊断和治疗至关重要。应重点询问高血压、糖尿病等疾病病史。对葡萄膜炎、巩膜炎等自体免疫性疾病应询问全身其他自体免疫疾病病史，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。对眼部感染性疾病应询问艾滋病、梅毒、结核等疾病病史。

　　4.既往用药情况　许多药物长期或不正确的应用可导致视力障碍，了解药物长期或不正确应用的毒副作用对诊断许多临床常规检查难以解释的视力障碍具有重要的作用。如∶长期应用乙胺丁醇、胺碘酮等可导致视神经病变，长期应用氯喹导致视网膜病变，眼局部不正确应用庆大霉素可导致黄斑区视网膜梗死等。

　　二、眼科常规检查

　　眼科常规检查是眼科诊断最重要的部分。对视力障碍的检查主要包括∶视光学检查、瞳孔检查、眼压检查、裂隙灯生物显微镜检查及眼底检查。

　　1.视光学检查　视光学检查是对视力障碍患者检查的第一步，通过视光学检查诊断屈光不正导致的视力障碍，进而确定患者的矫正视力，避免更多不必要的检查。

　　2.眼压检查　青光眼是导致视力障碍的常见且不可逆的眼病，因此，常规的眼压检查是筛查临床症状不明显的青光眼患者的重要手段。

　　3.瞳孔检查　瞳孔对光反射异常及相对性瞳孔传入障碍是诊断视神经疾病的重要体征。

　　4.裂隙灯生物显微镜检查　可直观细致的完成角膜至前段玻璃体的检查，结合前置镜可完成眼底的检查。对视力障碍的患者主要检查以下几项。

　　（1）角膜及泪膜∶重点检查泪膜的稳定性、泪河高度、角膜的形态、透明度、角膜后沉着物等。

　　（2）前房∶前房的深度变化、前房水细胞、前房积脓、前房积血等。

　　（3）虹膜及瞳孔∶虹膜纹理、结界、新生血管，瞳孔形态、大小、位置及瞳孔残膜等。

　　（4）晶状体∶晶状体位置、形态、透明度等。

　　（5）玻璃体∶玻璃体浑浊程度、性质等。

　　5.眼底检查　眼底检查主要包括对后端玻璃体及视网膜的检查，通常眼底检查应在散大瞳孔的情况下应用直接或间接检眼镜完成。眼底检查主要包括以下几项。

　　（1）玻璃体的浑浊情况、性质∶是否存在玻璃体后脱离及玻璃体增殖牵引。

　　（2）视神经乳头的大小、形态∶是否存在视乳头充血、水肿，杯/盘比大小及盘沿完整性等。

　　（3）视网膜形态结构是否完整∶是否存在视网膜脱离及视网膜裂孔、视网膜血管形态、视网膜出血、水肿、渗出等。

　　三、眼科辅助检查

　　1.形态学检查　主要包括超声、超声生物显微镜（UBM）、光学相干断层扫描（OCT）等。用于检查常规检查不能发现或不能分辨的形态学变化。

　　2.功能学检查　主要包括视野、色觉、对比敏感度、视觉电生理等。用于评价视功能的变化及病变定位。

　　3.眼底荧光血管造影（FFA）及吲哚氰绿脉络膜造影（ICGA）　主要用于评价视网膜及脉络膜循环状态、视网膜脉络膜血管改变及色素上皮改变。

　　常见引起视力障碍的眼科急症主要包括∶视网膜中央动脉栓塞、青光眼急性发作、眼外伤等。

　　（1）视网膜中央动脉栓塞诊断后应立即应用扩血管药物、眼球按摩、前方穿刺、溶栓及介人等治疗。

　　（2）青光眼急性发作患者应尽快应用缩瞳药、降眼压药物等降低眼压，阻止高眼压对视神经的损害。

　　（3）眼外伤的患者需根据眼外伤的治疗原则治疗。