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结节

来源:临床症状鉴别手册/姜玉珍,朱孝民,王秀丽主编.—北京:中国医药科技出版社,2018.7
  • 基本信息
    结节为一可见的隆起性损害,是可触及的圆或椭圆形的局限性实质性损害。直径>0.5cm。大小、形状、颜色不一。它与丘疹的主要不同点是其病变范围较丘疹深而大。结节位于真皮深层及皮下组织中,有时仅稍高出皮肤表面。有的结节可发生坏死形成溃疡而遗留瘢痕。
    英文名称
    常见症状
    可触及的局限性实质性损害,直径>0.5cm。大小、形状、颜色不一
    发病部位
    就诊科室
    皮肤科
    检查项目
    触诊、血常规、血清学检查
    主要病因
    细菌、真菌、病毒
  • 定义

    结节为一可见的隆起性损害,是可触及的圆或椭圆形的局限性实质性损害。直径>0.5cm。大小、形状、颜色不一。它与丘疹的主要不同点是其病变范围较丘疹深而大。结节位于真皮深层及皮下组织中,有时仅稍高出皮肤表面。有的结节可发生坏死形成溃疡而遗留瘢痕。

  • 分类

    主要可以分为非炎症性结节和炎症性结节。


    非炎症性结节包括类风湿性结节、晚期梅毒近关节结节、皮肤猪囊虫病结节、痛风结节、结节性黄瘤、结节性钙质沉着、皮肤黑热病等;炎症性结节主要由微生物、物理性因素、免疫变态反应等引起。细菌感染诱发炎症性结节的疾病如瘤型麻风、皮肤结核、硬红斑、结核性结节性静脉炎、晚期结节性皮肤梅毒疹、晚期皮肤梅鑫橡胶肿、颤面粟粒性狼疮、腹股沟肉芽肿、急性发热性嗜中性皮肤病、结节性红斑等。异物反应、昆虫叮咬及病毒、真菌感染也可发生结节性损害。真皮及皮下结节可能提示系统损害,由于炎症、肿瘤或代谢产物沉积在真皮或皮下组织中而致,如晚期梅毒、结核、深部真菌病、黄瘤病、淋巴瘤及转移性肿瘤均可表现为皮肤结节。

  • 常见临床类型

      一、表皮结节


      1.角化棘皮瘤 角化棘皮瘤是一种生长迅速,常可自然消退,病理颇似鳞癌的假性皮肤肿瘤。临床上分单发性、多发性和发疹性三型,单发性角化棘皮瘤最常见,好发于老年人,主要在面部。颈部和手背,偶尔在其他处,掌趾、黏膜不发疹。开始为一个正常肤色或淡红色的小丘疹,约在数周内发展成直径1~2cm的半球形结节,质坚硬,边缘清楚,基底部无浸润。随之结节中央发生凹陷,呈火山口状,其中充满角质物。当损害达到最大限度时,一般维持2~8周,以后慢慢消退,整个皮疹大约在6个月左右可消失。多发型少见,可发生于全身各处,皮损与单发者类似,但皮损小,很少自然消退。发疹性罕见。


      2.寻常疣 典型损害为黄豆大、表面角化粗糙、坚硬的丘疹或结节。呈灰黄或污褐色。好发于手背、手指及足缘等处,当免疫功能低下时,疣体可广泛,巨大。病程为慢性,约65%的寻常疣可在2年内自然消退。


      3.基底细胞癌 特征性皮损为有珍珠样隆起性边缘的圆形斑块,表面常有毛细血管扩张,根据临床特点分成结节溃疡型、色素型、硬斑病样型、浅表型及纤维上皮瘤等五型,以结节溃疡型最多见,其次为色素型。好发于老年人,以头面部最常见,但浅表型则以躯干部为多。硬斑病样型为皮色或淡红色斑片,境界不清。肿瘤生长缓慢,极少发生转移。组织病理的基本特点是肿瘤细胞成大小不等的集合状,细胞形态大小较为一致,呈基底细胞样。周围细胞呈栅状排列,与周围组织间有裂隙形成。


      二、表皮-真皮结节


      1.复合痣 黑褐色圆形轻度隆起皮面的斑丘疹。


      2.恶性黑素瘤 恶性雀斑样黑素瘤由恶性雀斑样原位黑素瘤发展而来。在原有皮损之上出现黑色结节,生长缓慢。晚期可出现局部淋巴结转移。浅表扩散性恶性黑素瘤由Paget样原位恶性黑素瘤发展而来。局部出现浸润结节、溃疡和出血等。结节性恶性黑素瘤初发即为黑色结节、斑块,生长快,早期即破溃。易发生转移。


      3.侵袭性鳞状细胞癌 多见于老年人,男性多于女性。以头面部、下唇黏膜,颈和手背等处较常见。早期损害为红色硬结,以后逐渐发展成斑块或疣状损害,有浸润感,表面常有溃疡、结痂。如发生转移则相应淋巴结肿大。组织病理示真皮内浸润性生长的鳞状细胞团块,部分可与表皮相连,伴有不同比例的非典型性细胞及角化不良细胞。


      4.某些蕈样肉芽肿 本病病因不清,但多种因素为发病诱因。临床上以红斑和多形皮疹(红斑期)、浸润斑块(斑块期)、晚期出现肿瘤(肿瘤期),伴有剧烈瘙痒为特征。该病起病缓慢,往往先有皮肤瘙痒,且逐渐加重,好发于躯干,随后累及四肢,甚至面部。皮疹为片状红斑,边缘清楚,形状常不规则,红色至深红色,表面光滑或有细薄鳞屑。在此阶段除有红斑外,还可见风团样紫癜、丘疹、斑丘疹、毛细血管扩张、皮肤肥厚等。经过数月或数年,皮疹逐渐演变成浸润性斑块,大小不等,边缘清楚或稍隆起,斑块间也可相互融合,呈红色至暗红色。晚期在斑块的基础上形成大小不等的肿瘤,枣至拳头大小,部分肿瘤顶部很快发生坏死及溃疡。伴有全身淋巴结肿大,最终累及内脏,出现恶病质或继发感染而死亡。病理改变在本病后期有诊断意义,在斑块期可见Pautrier小脓肿,后期特有的蕈样肉芽肿细胞增多,有时可见大的瘤巨细胞。


      三、真皮结节


      1.环状肉芽肿 单发型∶好发于手背、前臂、颈部、足及小腿,初为淡红色丘疹、结节,逐渐发展融合成环状,直径1~5cm,质较硬,浸润明显,境界清楚,表面光滑。播散型∶泛发于躯干、四肢,但皮损较小,0.5~1cm左右,常伴发糖尿病。一般无自觉症状。病程慢性,部分患者可自愈。组织病理示真皮浅中层栅状肉芽肿,中央有黏蛋白沉积。


      2.皮肤纤维瘤 本病较常见,发病前可有外伤或蚊虫叮咬史,也可无任何诱因。好发于青年或中年男女。大多数单发,少数病例多发。常累及四肢伸侧,上臂多见,也可见于胸背及面部。典型皮损为直径0.5~1cm左右的半球形或扁球形皮下结节,高出皮面,质地坚硬,表面光滑,正常皮色、淡红色、棕褐色或黑褐色。结节与表面皮肤粘连,但与深部组织不粘连,可推动。患者一般无自觉症状,偶尔有轻度瘙痒或刺痛。当瘤体长到一定大小后一般停止生长,长期存在,不会发生恶变,也罕见自然消退者。组织病理特征为表皮棘层肥厚,真皮中瘤体由纤维母细胞和胶原纤维组成,呈平行、编织状或车轮状排列,其间小血管增多,瘤细胞无间变。


      四、真皮-皮下结节


      1.结节性红斑 患者多为中青年女性,好发于春秋季节。起病急,可先出现发热、关节痛等全身症状。皮损最常见于双小腿伸侧。偶可累及大腿、臀部和上肢。损害为花生米至蚕豆或更大的皮下结节,隆起于皮面,数目从几个到几十个不等。结节表面皮肤早期为鲜红色,水肿性,边界不清,有明显的压痛和自发痛,逐渐变为暗红至黄褐色。结节不化脓,不破溃,约经数周可自行消退,无萎缩和瘢痕,但可能反复发作。病理在真皮深层和脂肪小叶间隔的血管周围可见淋巴细胞、组织细胞和中性粒细胞浸润,血管内皮细胞肿胀,管腔狭窄甚至闭塞。


      2.浅表性血栓性静脉炎 血栓性静脉炎是指静脉血管腔内急性非化脓性炎症的同时伴有血栓形成,是一种常见的血管血栓性疾病,病变主要累及四肢浅静脉和深静脉。浅静脉炎患者,患肢局部红肿,疼痛,行走时加重,可触及痛性索状硬条或串珠样结节。


      五、皮下结节


      脂肪瘤,好发中年人。为多发性皮下结节。表面正常肤色,境界清楚,活动度好。质地柔软或中等硬度。生长缓慢。组织病理示皮下脂肪细胞增生,周围有包膜,细胞成熟,没有明显小叶间隔。

  • 诊断

      以结节为原发损害的疾病,其病变浸润多较深,多在真皮中下层,并波及皮下组织及脂肪层,且常形成肉芽肿性浸润。因侵犯脂肪故引起脂膜炎及血管炎,触诊损害较深而硬,常有触痛,多为半圆形较平的隆起,向上突起较少,而向下浸润深。一般病程较长,起病较缓,且急性炎症性反应少,很少有全身高热等急性症状。这些特点可提供诊断思路。如寻常性狼疮,其初发损害为结核结节,由上皮样细胞浸润团块,其周淋巴细胞、Langhans细胞及干酪坏死组成。因有坏死破溃故愈后留有瘢痕。三期梅毒的皮肤树胶肿样结节,也表现为皮下肉芽肿性浸润,巨细胞、干酪坏死及淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞浸润,颇似结核结节。结节性红斑病理表现为间质性脂膜炎及中小血管炎。结节性黄瘤为脂质代谢紊乱,组织细胞吞噬大量脂质颗粒,而形成泡沫细胞肉芽肿,并可见Touton巨细胞及多核巨细胞,从结节性损害中我们常见到肉芽肿性浸润,且常伴多核性巨细胞。如结核分枝杆菌、麻风菌、梅毒螺旋体感染的晚期结节损害、异物性肉芽肿等。其次是常见血管炎引起的结节。其管壁及其周围也有肉芽肿性浸润,再有就是结节性脂膜炎和非炎症性寄生虫感染,代谢失常的结节损害。因为结节可代表严重的系统疾病,因此原因不明的持续性结节应该做活检与细菌、真菌培养。


      皮肤病诊断的首要条件是识别皮损类型、颜色、边缘、硬度、形状、排列、皮损的分布。


      (1)应结合患者主诉全面检查全身皮肤,包括黏膜,生殖器和肛门,头发、甲及其周围淋巴结。


      (2)良、恶性结节的判定。


      (3)是否存在感染抗生素的合理应用。


      (4)系统治疗还是局部治疗。


      (5)并发症状的缓解治疗。


      (6)皮肤镜、皮肤活检术等确诊手段。

  • 基本信息

  • 定义

  • 分类

  • 常见临床类型

  • 诊断