阴道流血是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖道任何部位的出血，如阴道、官颈、子宫等处。绝大多数出血来自子宫，除正常月经外均称阴道流血。为妇女就诊时最常见的主诉之一。

（1）下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、卵巢和子宫内膜无周期性变化、雌激素撒退性出血、雌、孕激素突破性出血。

　　（2）子宫内膜异常∶子宫内膜在雌激素持续作用下腺体、血管和间质不断增生，血管壁薄，缺乏节律性收缩而止血效果差。子宫内膜表面的微血管增加，易碎，且子宫内膜中有静脉窦形成，破裂后流血难止。

　　（3）凝血和纤溶异常∶缺乏凝血因子，子宫内膜间质细胞无蜕膜样变化，而缺乏生理性止血作用。

　　（4）前列腺素异常∶血管的舒张作用超过血管的收缩作用，不利于止血作用。

1.与卵巢内分泌有关的阴道流血

　　（1）功能失调性子宫出血：无排卵性功能失调性子宫出血，多发生于青春期及更年期，由于这两期患者卵巢功能不稳定，多数无排卵，而出现经期长短不一，血量多少不定，多者可几倍于月经量甚至发生失血性休克，少者淋漓不断，有时流血可历时十数日或更长，辅助检查盆腔无病变、基础体温呈单相、内膜活检为增生期子宫内膜或单纯增生。有排卵性功能失调性子宫出血，多发生于生育期妇女，患者多表现经期延长经血量增多、月经周期尚有一定规律性，辅助检查盆腔无病变、基础体温呈双相、内膜活检呈分泌期子宫内膜。

　　（2）月经间期出血：多发生在月经周期的中期，流血量少，持续1~2天。其原因多为卵泡破裂，雌激素水平暂时下降所致。也称排卵期出血。

　　（3）与避孕药物有关的出血：应用避孕药物时出现阴道出血，又称突破性出血，大多数发生在漏服药后少数未漏服者出现阴道出血则与激素量不足有关。紧急避孕药的过量服用、性激素保健品使用不当等也可引起不规则阴道流血。

　　（4）绝经后阴道流血∶近年来由于生活水平的提高，人们更重视了生活质量，使用雌、孕激素延缓更年期的女性日渐增多。由于药物或剂量使用不当而出现阴道流血。

　　（5）新生儿阴道出血∶少数女婴于出生后，由于母体供应的雌激素中断，子宫内膜即发生激素撤退性脱落而出现类似月经样阴道出血，数天后自行消失，不必处理。

　　2.与妊娠有关的阴道流血

　　（1）妊娠时期∶生育期妇女平素月经规律，在诊断早孕后出现阴道流血，首先应考虑先兆流产。阴道流血量少，无腹痛或轻微下腹痛，宫颈口未开放，子宫大小与停经月份相符。如胚胎已死亡或流产的原因未消除，阴道出血量增多伴有子宫阵发性疼痛宫颈口开放，则为难免流产。中晚期妊娠出血常见于前置胎盘、胎盘早剥；破膜后突发的阴道流血，常见于血管前置；分娩时出血常见于子宫收缩乏力和子宫破裂；产后及产褥期出血常见于胎盘残留、软产道损伤、子宫复旧不全、剖宫产切口愈合不良或裂开。

　　（2）异位妊娠∶阴道流血是异位妊娠的主要症状之一。妇科检查∶输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。输卵管妊娠流产或破裂后，多数有典型的临床表现。根据停经史、阴道流血、腹痛休克等表现可以诊断。临床表现不明显者，可借助妇科超声检查，尿妊娠试验或腹腔穿刺来诊断。

　　（3）葡萄胎∶阴道流血是葡萄胎最早出现的症状，一般在停经12周左右开始有阴道出血，呈暗红色，量多少不定，偶可在流出的血中见到水疱状物。检查时子宫异常增大超出妊娠月份的大小，一侧或双侧卵巢增大。血HCG异常增高，B超检查显示子宫增大，子宫内回声丰富，宫腔内充满闪亮密集光点如雪花纷飞状没有胎儿及其附属物的影像，都可协助明确诊断。

　　3.与炎症有关的阴道流血

　　（1）宫颈炎症∶可表现为宫颈糜烂样改变或宫颈息肉引起性交出血或少量不规则阴道出血，须做宫颈细胞学以及HPV检查以除外宫颈恶性疾病。

　　（2）幼女阴道炎、异物∶幼儿期卵巢尚未发育成熟，阴道上皮因缺乏雌激素菲薄而抵抗力弱，任何病原体均可引起阴道炎。特别是幼儿将别针、铅笔、螺丝等细小异物置入阴道内，更易引起感染、划伤，导致阴道出血常伴有脓性、恶臭性分泌物。详细询问病史及肛门指诊可帮助诊断必要时在麻醉下进行宫腔镜检查可获确诊。

　　4.与肿瘤有关的出血

　　（1）子宫肌瘤∶阴道流血是子宫肌瘤常见的临床表现。较大的肌壁间肌瘤表现为月经过多及经期延长；黏膜下肌瘤，可引起持续或不规则阴道流血。长期流血患者可能出现贫血、乏力等症状。妇科检查子宫增大，形态不规则、质硬，B超检查、宫腔镜检查均可协助诊断。

　　（2）卵巢肿瘤∶如卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，两者均为具有内分泌功能的卵巢实性肿瘤。因分泌雌激素，可以刺激子宫内膜使子宫内膜增生或增生过长，甚至发生子宫内膜癌，而可能引起不规则阴道流血。检查子宫正常大小宫旁一侧可扪及中等大小、表面光滑的肿块。本病常与功能性子宫出血相混淆，通过妇科检查、B超检查，必要时诊断刮宫可作鉴别。

　　（3）宫颈癌∶宫颈癌过去多见于中、老年妇女，但近些年有明显的年轻化趋势。接触性出血或绝经后阴道出血是宫颈癌的常见症状，检查时宫颈可光滑或呈糜烂样改变，应及时进行宫颈细胞学检查以及进一步的宫颈活体组织检查可明确诊断。如活检阴性应做分段诊刮，以便与子宫内膜癌鉴别。

　　（4）子宫内膜癌：是绝经前后最常见的生殖道恶性肿瘤。主要症状是持续或间歇性阴道出血，血量一般不多。临床表现上可以阴道流血外无其他症状，检查时也可无明显阳性体征。诊断主要依靠分段诊断性刮宫及刮出物病理检查。如在宫腔镜直视下取可疑病灶进行活检可提高.tv，事症状确诊率。

　　（5）绒毛膜癌：是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，约50%发生于葡萄胎排出后，流产或足月产后者各占25%。绒毛膜癌可以形成单个或多个宫壁肿瘤呈深红或紫色的出血坏死组织，突人宫腔、质脆极易出血。不规则阴道出血是绒毛膜癌的主要症状之一，血量多少不定。绒毛膜癌可较早地通过血循环转移到全身各器官，最常见的是肺转移，出现咳血，肺部X摄片可见片状阴影其次是阴道转移，可见紫蓝色结节突出于阴道黏膜，表面溃破可引起阴道大出血。血HCG异常升高、病灶活检、肺X摄片、CT等辅助诊断方法，可明确诊断。（6）宫颈葡萄状肉瘤是一种临床少见疾病，85%发生于5岁以下的幼女。恶性程度极高，最初时出现不规则阴道流血，病程发展快，根据年龄特点和临床表现活体组织检查可确诊。

　　5.与创伤有关的阴道流血

　　（1）性交出血：初次性交后处女膜破裂可引起阴道流血，但出血量一般较少。大量的出血可见于阴道壁及穹窿部位裂伤，此类裂伤多发生在阴道发育不良，年龄较大妇女或产后第一次性交常因阴道组织脆弱或性行为过于粗暴引起。

　　（2）外伤：外阴血液循环丰富皮肤黏膜下组织疏松，受外伤后极易引起出血及血肿，甚至引起巨大血肿，如骑跨伤。

　　6.与全身疾病有关的阴道流血 血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，白血病，肝功能损害等，均可功能导致异常阴道流血。

一、详细询问病史

　　在询问病史时首先要注意患者的年龄，不同的年龄阶段对首诊鉴别阴道出血的相关疾病具有重要意义。要仔细询问阴道流血前有无停经史及末次月经的确切日期。阴道流血已经持续的时间，是否呈持续性或间断不规则性出血，血量多少及有无伴随组织物排出、是否伴有腹痛及其性质、是否有异味。要详细记录患者的月经初潮年龄，发病前的月经周期经期和经血量、生育史以及避孕方式。以及有无全身性疾病如高血压病、贫血、肝脏疾病、血小板减少症等疾病。

　　二、体格检查

　　首先进行全身体格检查，注意有无贫血貌（口唇、眼睑、甲床等）、有无出血倾向、淋巴结肿大、甲状腺肿大以及肝、脾情况等。妇科检查时应仔细窥视阴道及宫颈，注意出血的部位是阴道黏膜还是宫颈或宫腔。双合诊及三合诊检查时注意子宫大小、硬度、有无宫颈举痛，附件区有无肿物及压痛。

　　三、辅助检查

　　1.实验室检查常规进行血常规、凝血功能以及肝脏功能化验检查。根据患者具体情况尚需要做一些相关的特殊检查。

　　（1）垂体和卵巢功能激素测定∶卵巢功能激素主要是测定FSH、LH、E2及P水平呈动态变化，通过测定上述激素可以了解卵巢功能情况。

　　（2）甲状腺功能的检测∶测定甲状腺功能，甲亢或甲状腺功能低下都可能引起月经紊乱，不规则流血。

　　（3）妊娠试验∶通过测定患者体内的血、尿中HCG的含量，可以确定是否妊娠，同时血HCG值可以初步判断是否为滋养细胞疾病。

　　（4）宫颈细胞学检查∶宫颈细胞学检查是发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法。细胞涂片中见到可疑癌细胞或癌细胞，必须进一步行宫颈组织活检。

　　2.诊断性刮宫对不规则出血者，任何时候都可以刮取内膜。若考虑子宫颈癌及子宫内.癌时为了解病灶的范围，应先进行分段诊刮，先用小刮匙刮取颈管内组织然后再刮取宫腔内膜，将标本分装送病理检查。当刮出物经肉眼检查高度怀疑癌组织时，所刮取的组织够病理检查即可，不用全面诊刮，以防癌细胞扩散及损伤子宫。考虑有子宫内膜脱落不全时可在月经第5天时行诊宫术。

　　3.宫腔镜检查宫腔镜是一项用于子宫腔内检查和治疗的一种微创性诊疗技术，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。宫腔镜不仅能直视宫腔及宫颈管内病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫。对子宫内膜息肉、宫颈管息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、子宫内膜结核及子宫内膜癌所致的出血均有诊断价值。

　　4.阴道镜检查阴道镜主要用于对下生殖道癌前病变及早期癌的诊断。阴道镜检查可以及时发现宫颈病变，提供可疑异常部位定点进行活检，结合病理学检查作出诊断，这样能提高宫颈癌前病变及宫颈癌的检查率，近年来，宫颈癌前病变及宫颈癌的早期发现病例不断增加，阴道镜检查是诊断早期宫颈癌及宫颈癌前病变的重要手段。

　　5.超声检查盆腔B型超声检查可了解子宫和卵巢的大小形态及内部结构，对诊断子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢肿瘤、早孕、异位妊娠及滋养细胞疾病等有重要价值。

　　6.盆腔CT、MRI检查CT对器质性疾病的诊断有一定的优势，尤其对密度差异大的器质性占位病变都能检查出来并做出定性诊断。CT对肿瘤、肿块、出血等易于查出；但病变太小，尤其小于6mm的病变，CT则难查出。MRI对疾病的诊断也具有很大的潜在优越性。MRI对软组织有较好的分辨力，如肌肉、脂肪、软骨、筋膜等信号不同。它可以直接作出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面的体层图像，不会产生CT检测中的伪影；不需注射造影剂；无电离辐射，对机体没有不良影响。盆腔CT、MRI对判断癌瘤在盆腔内转移情况、与周围脏器侵及情况优于超声检查，但价格略为昂贵。

出现大阴道流血，首先评估患者的一般状态∶患者的精神意识状况，测血压、脉搏，并立刻让患者卧床，注意保暖。若患者面色苍白、出冷汗，脉搏细数，血压下降，则立即按失血性休克进行抢救，待病情稳定后再根据具体病情，决定进一步治疗方案。