膝关节是人体关节中最大、最复杂的关节，也是受杠杆作用力最强的一个关节，是由半球形的股骨髁部在关节面较平坦的胫骨面之上形成的不稳定的关节，周围以肌群和韧带辅助稳定，并可以保持较大的活动范围。鉴于关节本身功能及解剖的复杂性，引起膝关节疼痛的病情多种多样。临床上将大腿远端至小腿近端的骨（软骨）、肌肉、筋膜、肌腱、韧带、神经和血管的病变所引发的疼痛均归纳为膝关节疼痛，因此，要做出临床诊断必须在正确掌握相关基础知识的前提下，系统进行体格及相关检查至关重要。此外还有由于全身性疾病导致的膝关节疾患，所以在诊断中也要留意年龄、性别以及生活环境的相关因素。

膝关节疼痛的发生机制与病变部位的解剖结构密切相关。狭义上的膝关节由关节软骨、半月板、交叉韧带滑膜、关节囊以及关节周围起稳定作用的韧带组成，上述结构的发育性因素，

　　急性损伤、慢性退行性改变以及感染肿瘤等因素均可形成不同程度的炎症反应，激活炎症反应链条，产生膝关节痛的临床症状，同时可以伴有活动受限、肿胀、关节积液、关节失稳和机械交锁等其他症状和体征。广义上的膝关节周围疼痛还包括股骨远端、胫骨近端，以及周围肌肉肌腱和韧带损伤、疾患引起的疼痛。

1.自发痛（静息痛）　自发性疼痛多由全身性疾患引起，其代表性疾病有类风湿关节炎以及痛风等，亦有伴随急性肝炎和白血病的膝关节疼痛。局部的病变有化脓性关节炎、结核性关节炎，在小儿患者中，化脓性关节炎多继发于化脓性骨髓炎，老年患者多为反复关节内注射引起医源性感染。特发性骨坏死的初期和膝关节周边的骨样骨瘤多有夜间痛的特征性表现。前者多见于中年以后，但需要与骨性关节炎相鉴别，疑似该疾患应定期进行X线检查，骨扫描以及MRI检查，骨性关节炎患者除严重关节腔积液外一般没有剧烈的静息痛。

　　此外，外伤后关节腔大量积血，创伤性关节炎持续发作时可出现自发的静息痛，但病因明确，诊断比较容易。

　　小儿的髋关节炎、Perthes病、成人的髋关节骨性关节炎等髋关节疾患可有膝关节部位的牵涉痛。

2.负重痛（运动疼痛）　膝关节疼痛大多与运动相关，但其表现形式各具特征。骨性关节炎多出现在上、下台阶时，特别是易在下台阶的时候出现。同一姿势持续一段时间后，开始变换体位时出现疼痛是骨性关节炎的特征性表现。中年以后的女性虽然在单纯X线上没有出现显著的退行性改变，但是出现负重后膝关节内侧剧烈的疼痛时应该想到股骨内髁（胫骨内髁）特发性骨坏死以及胫骨内髁的应力性骨折的可能。

　　半月板损伤时出现的疼痛根据损伤侧、损伤部位以及损伤形态不同而异。比如从座位站起时出现膝关节伸直障碍并伴有疼痛多为内侧半月板后角损伤，嵌顿时疼痛，嵌顿消失后症状消失时内侧半月板纵裂的可能性较大。既往陈旧性韧带损伤运动后出现关节疼痛为二次半月板损伤或软骨变性的可能性较大，只由于韧带损伤导致关节不稳通常不出现疼痛。韧带炎以及韧带附着点炎，代表性的疾患比如髌腱炎初期多为运动后疼痛，如果出现运动中疼痛说明病变又进行性加重。

　　3.压痛　压痛描述的是关节疾患中与病情密切相关的疼痛部位以及程度，对于把握和判断病情非常重要。

　一、髌骨半脱位

　　（1）最多见于十几岁的女孩和年轻妇女。

（2）发作性的膝关节打软。

（3）Q角增大（>15°）。

　　（4）髌骨恐惧试验（patellarapprehensionsign）阳性。

（5）轻度积液。

　　（6）中、重度积液说明有关节内血肿，提示可能出现髌骨脱位合并骨软骨骨折。

二、胫骨结节骨髓炎

　　（1）多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）。

（2）疼痛局限于胫骨结节。

　　（3）蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情。

（4）胫骨结节局部肿胀、发热、压痛。

　　（5）抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛。

　　（6）没有关节积液。

　　（7）X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变。

　　（8）与撕脱骨折鉴别∶好发人群与胫骨结节骨骺炎相似，但病变和压痛部位在髌骨下极，偶尔此症也可发生于髌骨上极。X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去向髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。

　　三、髌腱炎

　　（1）见于骨骼成熟后，髌骨下极腱-骨交界部。

（2）比较模糊的膝前痛。

　　（3）下楼或跑步等活动后疼痛加重。

　　（4）髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维。

　　（5）抗阻力伸膝活动时疼痛。

（6）没有关节积液。

（7）X线摄片阴性。

　　四、分裂（二分）髌骨

　　常见于儿童，多双侧性。一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。

1、症状

　　（1）运动时疼痛或运动后疼痛。

（2）膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛。

（3）上下楼梯时疼痛。

（4）行走时疼痛。

（5）受冷时疼痛。

（6）无症状。

2、体征

　　（1）分裂部扣击痛∶可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性。

（2）分裂骨片局部骨性隆起。

（3）股四头肌萎缩。

（4）髌骨摩擦音。

　　（5）大多无关节积液、跛行和关节活动度受限。

（6）有时需与骨折鉴别。

3、与股骨头骨骺滑脱鉴别

（1）膝关节的牵涉痛。

　　（2）儿童和十几岁的少年。

　　（3）膝关节疼痛的定位不清。

（4）没有膝关节外伤史。

（5）体重超重。

　　（6）受累髋关节轻度屈曲外旋。

　　（7）被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛。

（8）膝关节检查正常。

（9）典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断。

　　五、剥脱性骨软骨炎

　　（1）关节内的骨软骨病，病因不明。

（2）关节软骨和软骨下骨变性和再钙化。

（3）最常见于股骨内髁。

　　（4）模糊的、定位不清的膝关节疼痛。

（5）有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。

（6）如有游离体，可发生交锁症状。

（7）股四头肌萎缩。

　　（8）受累股骨髁关节软骨面压痛。

　　（9）X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。

　　（10）如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。

（11）MRI对于发现病损高度敏感。

六、髌股关节痛综合征

　　（1）属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化。

　　（2）轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现"剧院征"。

（3）女性多见。

（4）可有轻度积液。

　　（5）膝关节活动时髌股关节摩擦音。

（6）挤压髌骨前方可引发疼痛。

（7）股四头肌抗阻力试验阳性。

（8）髌骨关节面可有压痛。

（9）X线摄片一般没有异常所见。

（10）早期退变的表现。

　　七、内侧滑膜皱襞综合征

　　（1）容易漏诊。

（2）属于过度使用综合征。

　　（3）髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。

（4）过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作。

　　（5）在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织。

（6）一般无关节积液。

　　（7）X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。

八、鹅足滑囊炎

　　（1）缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点———鹅足。

（2）过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症。

　　（3）容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆。

　　（4）膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重。

　　（5）内侧关节线的下方压痛。

（6）没有关节内积液。

（7）内侧肌腱止点处轻度肿胀。

　　（8）外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛。

（9）X线摄片一般无异常所见。

九、骼胫束肌腱炎

　　（1）骼胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起骼胫束肌腱炎。

（2）也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员。

（3）骼胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素。

（4）膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。

（5）股骨外上髁（关节线上约3cm）压痛。

　　（6）Noble’stest（+）∶患者仰卧位，检查者拇指放在患者股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显。

　　（7）可有软组织肿胀和摩擦音。

（8）无关节积液。

（9）X线摄片阴性。

十、髌前脂肪垫挤压综合征

（1）病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关。

　　（2）损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大。

　　（3）某些患者的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化。

　　（4）症状为膝前痛。

　　（5）髌韧带附近和髌股关节可有压痛。

（6）X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。

十一、韧带损伤

　　（1）侧副韧带损伤。

（2）内侧副韧带损伤。

　　（3）外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤。

（4）交叉韧带损伤。

（5）前交叉韧带损伤。

（6）后交叉韧带损伤。

（7）韧带的复合损伤。

　　十二、半月板损伤

　　（1）发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向。

（2）也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时。

（3）反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁。

（4）轻度积液。

　　（5）关节线压痛。

（6）股内侧肌萎缩。

　　（7）McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）。

（8）X线平片阴性。

　　（9）MRI诊断半月板损伤的注意事项。

　　①半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。

　　②仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50%。

　　③两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90%。④不能仅根据MRI结果，还要考虑临床症状。

　　⑤半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂。

　　十三、感染

（1）可发生于任何年龄。

　　（2）多见于免疫系统功能减弱者∶癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等。

（3）无损伤史。

　　（4）疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛。

　　（5）关节穿刺∶①浑浊的关节液；②WBC>50000/mm（50×10几），多形核细胞>75%；③蛋白质>3gdL（30g/L）；④葡萄糖<50%血糖浓度；⑤细菌培养（＋）∶金葡菌常见；⑥血常规显示∶WBC升高，多形核细胞增加（核左移）；⑦ESR加快（>50mm/h）；⑧CRP升高。

　　十四、骨关节炎

（1）常见（>50岁）。

　　（2）膝关节痛∶①早期∶活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解；②中后期∶负重痛、行走痛、夜间痛。

　　（3）短时晨僵（<20分钟），活动后消失。

（4）可有滑膜炎急性发作。

（5）关节间隙压痛。

（6）活动度减少。

（7）关节摩擦音。

（8）轻-中度关节积液。

　　（9）X线摄片∶负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。

十五、结晶引起的炎症性关节病

（1）急性炎症表现，无外伤史。

（2）红、肿、热、痛、活动受限。

　　（3）痛风尿酸钠结晶假痛风焦磷酸钙结晶。

　　（4）偏振光显微镜∶①痛风一双折射阴性的针状结晶；②假痛风一双折射阳性的菱形结晶。

（5）关节穿刺∶①澄清或轻度浑浊的关节液；②WBC2000~75000/mm；③蛋白质>32g/dL（320g/L）；④葡萄糖75%血糖浓度。

　　十六、特发性骨坏死

（1）较高龄者（>55岁）。

　　（2）大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛。

（3）夜间痛明显。

　　（4）关节内注射糖皮质激素无效。

　　（5）股骨髁关节面上有压痛。

（6）活动度影响不显著。

　　（7）X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。

十七、隐神经卡压

　　（1）隐神经股神经（L2~L4）分支，发两支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。

　　（2）膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点。

　　（3）小腿、足内侧部感觉减退。

（4）卡压点Tunnel征。

　　十八、近侧胫腓关节不稳定症

（1）好发于青春期女性。

　　（2）不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状。

（3）下蹲时小腿麻木。

　　（4）部分为腓骨头习惯性脱位。

　　（5）膝外侧无力，打软，有弹响。

　　十九、“少女膝”

　　（1）多发性、游走性，膝关节最多见。

（2）没有器质性病变。

　　（3）无运动损伤、无髌骨不稳定。

（4）鹅足部、内侧关节间隙有压痛。

（5）大多双侧。

（6）可自行消失。

　　（7）有人认为与内分泌因素有关。

　　（8）有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做手术，但术后症状依旧。

二十、胭窝囊肿

（1）常见。

　　（2）胭窝部的不适或轻度疼痛。

　　（3）胭窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛。

（4）活动度多不受影响。

　　（5）多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。

（6）B超、CT、MRI。

　　二十一、髌骨软骨软化

　　髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称，但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。

一、病史

（一）疼痛的特点

（1）发作∶快、慢、隐匿性。

　　（2）部位∶前、后、内侧、外侧、不定位。

（3）持续时间∶持续痛、间歇痛。

（4）严重性（程度）。

　　（5）性质∶钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素。

（6）急性损伤∶伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动。

（二）机械性症状

　　（1）交锁∶半月板破裂、游离体。

　　（2）爆裂声韧带损伤。（3）弹响声半月板破裂。

　　（4）打软膝不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）。

（三）肿胀、积液

　　（1）急性（2小时内）、大量、张力大∶韧带撕裂或关节内骨折（血肿）。

　　（2）慢性（24~36小时）、轻中度∶半月板损伤或韧带损伤。

　　（3）活动后反复发生半月板损伤。

（四）损伤机制

（1）是否直接暴力；

（2）足是否着地；

　　（3）是否减速或急停或急转或快速侧移；

（4）是否跳起再着地；

（5）是否有扭转力；

（6）是否有过伸力量。

（五）既往史

（1）既往损伤史或手术史；

　　（2）过去膝痛的治疗史药物、支具或理疗；

　　（3）其他病史痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病。

二、体检（检查必须与对侧无症状的膝关节相对照）

1、红斑、水肿、瘀青、颜色改变。

2、肌肉萎缩（特别是股内侧肌）。

　　3.压痛

　　（1）部位∶髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足。

（2）程度。

　　（3）是否随关节活动改变。

　　4.活动度　过伸—0°—屈曲。

　　5.髌股关节检查

　　（1）髌上囊：积液。

　　（2）髌股关节轨迹。

（3）摩擦音（感）、弹响。

　　（4）股四头肌抗阻力试验。

　　（5）髌股关节挤压试验。

　　（6）Q角>15°是髌骨半脱位的易感因素。

　　（7）髌骨恐惧试验疼痛和脱位感。

　　（8）髌骨关节面压痛。

6.交叉韧带

　　（1）前交叉韧带∶前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验。（2）后交叉韧带∶后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征。

　　7.侧副韧带

　　（1）内侧副韧带∶外翻应力试验0°位屈曲30°位。（2）外侧副韧带∶内翻应力试验0°位屈曲30°位。

8.半月板

（1）关节线压痛。（2）McMurraytest∶弹响。

　　三、影像学检查

　　1.X线摄片　常规三个位置①正位（前后位）；②侧位；③髌股关节轴心位。髁间窝位或隧道位屈膝40°~50°后前位股骨髁骨软骨炎。站立（负重）位-骨关节炎。

2.CT。

3.MRI。

四、实验室检查

　　1.感染相关性检查　如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病。

　　（1）血沉（ESR）。

（2）C反应蛋白（CRP）。

　　（3）关节穿刺，关节液检查（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）。

　　2.风湿病相关检查

　　（1）抗0。

（2）类风湿因子。

（3）风湿病相关抗体检测。