因淋巴结内部细胞增生或肿瘤细胞浸润导致淋巴结体积增大的征象称为淋巴结肿大。淋巴结肿大可有外形改变，质地异常，见于多种疾病，其性质有良性、恶性及处于良、恶性之间的交界性。明确淋巴结肿大的原因是非常重要的。发现淋巴结肿大应及时就诊，以免延误诊断与治疗。

一、淋巴结的结构及分布

　　正常人的淋巴结为扁圆形或椭圆形小体，直径多在0.5厘米以内。淋巴结的一侧隆凸，连接数条输入淋巴管∶另一侧凹陷，称为“门”，有输出淋巴管和神经、血管出进。淋巴结表面包有被膜，被膜的结缔组织伸人淋巴结内形成小梁，构成淋巴结的支架。淋巴结主要由皮质、髓质及淋巴窦所构成。皮质位于淋巴结外周部分，其中有许多淋巴滤泡，是B淋巴细胞增殖、分化的主要场所.皮质深层为T淋巴细胞分布区域。淋巴结髓质包括髓索和髓窦。主要分布有B淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和网状细胞。

　　淋巴结遍布全身，多沿血管呈组、群分布。人体某器官或某部位的淋巴引流至一定的淋巴结，该淋巴结称为该器官或该部位的局部淋巴结。每一组、群淋巴结收集相应引流区域的淋巴液，按其位置分为浅表淋巴结和深部淋巴结。表浅淋巴结很小，直径多为0.2~0.5cm，扁平，质地柔软、表面光滑、无压痛、与周围组织无粘连、通常不易触及。当淋巴结肿大时，可通过触摸颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝和腹股沟等部位而发现皮肤下有圆形、椭圆形或条索状的结节。深部淋巴结如肺门、纵隔、腹膜后和肠系膜等体内肿大的淋巴结则要依靠B超、CT及MRI等特殊检查才能发现。

　　二、淋巴结的功能

　　1.淋巴结是人体重要的免疫器官　主要功能有∶①滤过和净化作用；②淋巴结通过吞噬细跑的吞噬作用以及浆细胞产生的体液抗体等免疫分子的作用，可以杀伤病原微生物，清除异物，从而起到净化淋巴液，防止病原体扩散的作用。

　　2.免疫应答场所　淋巴结中富含各种类型的免疫细胞，利于捕捉抗原、传递抗原信息和细胞活化增殖∶B淋巴细胞受刺激活化后产生抗体参与体液免疫，因抗原刺激而增殖分化的效应T淋巴细胞则发挥细胞免疫功能。

　　3.淋巴细胞再循环基地　正常情况下，只有少数淋巴细胞在淋巴结内分裂增殖，大部分细胞是再循环的淋巴细胞∶众多的淋巴结是再循环细胞的重要补充来源。

　　三、淋巴结肿大的发生机制

　　淋巴结肿大的发生机制因病因不同而异，常见以下几个方面。

　　1.炎症性淋巴结肿大　细菌、病毒或其他病原体引起急、慢性淋巴结感染时，淋巴结可因充血、水肿，淋巴细胞和巨噬细胞增生，以及中性粒细胞、单核细胞及浆细胞的浸润，甚至发生坏死及肉芽肿形成，引起淋巴结增大。

　　2.肿瘤性淋巴结肿大　原发于淋巴组织的恶性肿瘤如恶性淋巴瘤，急性与慢性淋巴细胞白血病，或某些脏器的恶性肿瘤转移到淋巴结都能使淋巴结正常结构遭到破坏，代之以大量增殖的肿瘤细胞，此外还可引起淋巴结内纤维组织增生及炎性细胞浸润，均可导致淋巴结肿大。

　　3.反应性增生肿大　多种因素包括细菌、病毒、化学物品及药物、环境毒素、代谢毒性产物、变性组织等刺激均可引起淋巴结内淋巴细胞、单核巨噬细胞反应性增生，淋巴滤泡增大，或呈坏死增生致使淋巴结肿大。

　　4.组织细胞增生性肿大　淋巴结内有大量组织细胞增生呈片状、灶性或弥漫性分布，同时可有肉芽肿形成如郎格罕细胞组织细胞增生症（LCH）。此外，淋巴结内有大量尼曼-匹克（Niemann-Pick）细胞也可导致淋巴结增大。

　　淋巴结肿大可发生于任何年龄段人群，见于多种疾病。大致分为良性、恶性与交界性淋巴结肿大。

　　1.良性淋巴结肿大　包括各种感染、风湿性疾病和变态反应等引起的淋巴结肿大。随着病因去除，在一定时间内可以完全恢复。

　　2.恶性淋巴结肿大　包括原发于淋巴结的恶性肿瘤如淋巴瘤、白血病及其他恶性肿瘤的淋巴结转移等。

　　3.介于良性与恶性之间的淋巴结肿大　如血管免疫母细胞性淋巴结病和血管滤泡性淋巴结增生症等，开始常为良性，以后可变成恶性病变。

一、良性淋巴结肿大

（一）感染性淋巴结肿大

　　1、非特异性淋巴结炎

由局部组织的急、慢性感染引起的相应引流区域的淋巴结肿大称非特异性淋巴结炎。特点是局部感染和相应区域的淋巴结肿大并存，如面部五官或头颅的急性感染常引起颈部、颌下、耳后、枕后等处的淋巴结肿大；躯干上部乳腺胸壁的急性感染引起腋窝淋巴结肿大；下肢及会阴部感染引起腹股沟淋巴结肿大，一般急性炎症时肿大的淋巴结有疼痛及压痛，表面光滑。慢性非特异性淋巴结炎常由相应区域的慢性炎症所引起，最常见的部位是颌下淋巴结，多见于过去有鼻、咽喉或口腔感染者，其次是由下肢及生殖器官慢性炎症所致的腹股沟淋巴结肿大，硬度中等，常无局部红、肿、热、痛的急性炎症表现。

　　2、特异性感染性淋巴结肿大

　　（1）淋巴结结核∶分为原发性和继发性两种。无其他部位原发结核病灶者为原发性淋巴结结核，结核杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入形成病灶；在肺部、腹部或生殖器等结核病灶之后出现者为继发性淋巴结结核。淋巴结结核最好发部位是颈淋巴结群，大小不等，初期质硬，进一步发展会导致淋巴结与皮肤及淋巴结之间相互粘连融合成团，形成不易移动的团块，晚期干酪样坏死液化，形成寒性脓肿，进而破溃形成瘘管，愈合后留有瘢痕，较严重病例可有全身结核毒性症状如低热、盗汗、消瘦等。

　　（2）丝虫性淋巴管炎和淋巴结炎：临床症状根据病变部位而异，最常见于腹股沟淋巴结，若并发下肢淋巴管回流受阻可引起下肢象皮肿。

　　（3）性病性淋巴结肿大：①梅毒性淋巴结肿大在感染梅毒3周左右外生殖器出现硬性下疳，之后1周左右常出现对称性腹股沟淋巴结肿大，质硬，无痛、不红、互不融合粘连。②史滋病（AlDS）性淋巴结肿大易出现致命性感染如卡氏肺孢子虫肺炎，病程中可并发肿瘤如Kaposi肉瘤，有些人发展为慢性淋巴结综合征，表现为全身淋巴结肿大，以腹股沟淋巴结肿大最为明显。③软下疳一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，明显疼痛及压痛，易化脓破溃，溃疡基底脓涂片或发炎淋巴结穿刺脓液涂片中可找到大量软性下疳链杆菌。④性病性淋巴肉芽肿∶起初在外生殖器、肛门等处可出现无痛小丘疹或溃疡，数日后即愈。此后腹股沟淋巴结肿大，疼痛破溃可出现多发瘘管，后期淋巴结纤维化。

　　（4）蛇毒性淋巴结炎：被毒蛇咬伤后出现局部症状，并引起相应部位的淋巴管及淋巴结炎性肿大。

　　3.全身性感染引起的淋巴结肿大

　　很多全身感染性疾病都可致淋巴结肿大，范围一般较广，疼痛或压痛可不明显，常伴有发热、肝脾肿大等。常见如下几种。

　　（1）传染性单核细胞增多症：由EB病毒感染引起。多见于青少年，病程一般1~2周，呈自限性。主要表现为不规则发热，咽峡炎，淋巴结、肝脾肿大。血中淋巴细胞增多并出现异常淋巴细胞，血清嗜异性凝集试验阳性。

　　（2）风疹：多见于小儿，淋巴结肿大与皮疹常同时出现。发热1~2天后皮疹迅速布满躯干及四肢，手掌及足底常无皮疹，皮疹一般持续3天后消退。淋巴结肿大最常见于耳后、枕骨下、颈后部，常需数周后才能完全恢复。

　　（3）麻疹：多见于小儿，起初有发热及上呼吸道黏膜卡他症状，麻疹黏膜斑为本病早期特征，发热3~5天后出疹，手心足底亦有皮疹，出疹时全身淋巴结、肝脾可肿大。

　　（4）猩红热∶其临床特征为发热、咽峡炎、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑，口唇周围不出皮疹而显苍白，形成一个围绕口周的苍白圈。淋巴结肿大多在颈部及颌下，有压痛。

　　（5）布氏杆菌病∶由布氏杆菌引起的人畜共患的急、慢性传染病。多呈弛张热，部分呈波状热，多个关节酸痛，多汗，乏力。亚急性和慢性期有组织细胞增生，肝、脾、淋巴结等处能形成增殖性结节和肉芽肿。慢性期部分患者肉芽组织发生纤维硬化性改变。

　　（6）钩端螺旋体病∶临床有发热、头痛，全身肌痛，尤以腓肠肌疼痛及压痛较明显，眼结膜充血，咯血，黄疸，全身乏力。发病早期即可出现全身表浅淋巴结肿大，多见于腹股沟、腋窝，淋巴结多为黄豆或蚕豆大小，压痛，但无充血发炎，亦不化脓。

　　（7）腺鼠疫∶淋巴结肿大为流行时最先出现的病变，腹股沟淋巴结最先累及，依次为腋下、颈部淋巴结，可单侧、双侧或多处同时出现，淋巴结周围组织红肿、发质硬，常与淋巴结融合在一起，致淋巴结界限不清，淋巴结基底部常粘连，不易移动，疼痛及触痛均很明显，有痛觉过敏现象，肿大的淋巴结可化脓破溃，常伴较重的全身毒血症状。

　　（8）恙虫病∶媒介恙螨幼虫叮咬处出现丘疹，成水疱后破裂，中央坏死结褐色痂称焦痂。焦痂附近淋巴结肿大、压痛、无化脓，全身浅表淋巴结轻度肿大。常于发病第5~7天出现斑疹或斑丘疹，胸、背、腹部较多。部分病例可有肝脾肿大。

　　（9）猫抓病猫抓咬处皮肤可见疱疹、脓瘤结痂或小溃疡形成。可有数周微热。抓伤后1~2周相应引流区域淋巴结肿大，有压痛，可有化脓病变。

　　（10）鼠咬热∶由鼠类咬伤所致的急性传染病，可出现高热、局部硬结性溃疡、局部淋巴结肿大、压痛等。

　　（二）反应性淋巴结肿大

　　1.急性坏死增生性淋巴结病　青年人多见。临床最突出的表现是淋巴结肿大和发热。肿大的淋巴结多分布于颈部，亦可遍及全身，淋巴结与周围皮肤无粘连，有触痛，热程长，反复发作，抗生素治疗无效，皮质激素治疗有效。淋巴结病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死，周围有反应性组织细胞增生，无中性粒细胞浸润。诊断主要依靠淋巴结活检，本病预后良好。

　　2.成人Still病　是一种病因未明的以长期反复发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞及粒细胞总数增多和肝功能受损等系统受累的临床综合征。半数以上有全身淋巴结肿大，以儿童病例为常见。多见于颈部、腋下和腹股沟处，境界清楚，无压痛。累及肠系膜淋巴结时，可致急性腹痛，易误诊为急腹症，肿大淋巴结在热退时可随之缩小。临床特征类似败血症，但血、骨髓培养阴性，抗生素治疗无效而大量水杨酸治疗或并用肾上腺皮质激素治疗有效。血沉明显增快，类风湿因子多为阴性，各项血清及免疫学检查均无特异性，诊断须排除败血症、风湿热及类风湿关节炎。多数患者预后良好。

　　3.血清病及血清病样反应　血清病是一种由于体内接受异体血清蛋白及其产物或药物等非蛋白类物质后所致的免疫复合物反应性疾病。本病可有发热、荨麻疹样风团、紫癜样皮疹或麻疹样皮疹，淋巴结肿大，质软，有压痛。少数患者以淋巴结肿大为首发症状，多为注射处及滑车上淋巴结肿大。

　　4.系统性红斑狼疮　女性多见，可有长期发热，典型皮疹，关节肿痛，多器官功能损害，血清免疫学相关检查异常等。部分病例伴局部或全身淋巴结肿大。

　　（三）其他淋巴结肿大

　　1.结节病　是一种病因不明的多系统肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、浅表淋巴结，肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。结节病的诊断需取组织活检，病理证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性，除外结核及其他肉芽肿性疾病。

　　2.类脂质沉积病　是一组常染色体隐性遗传代谢性疾病，代谢障碍引起类脂质沉积于体内细胞中。包括神经鞘磷脂沉积病又称尼曼匹克（Niemann-Pick）病和葡萄糖脑苷脂沉积病又称之为高雪（Gaucher）病。两种病临床很相似，均有原因不明的肝、脾、淋巴结肿大，骨损害，神经系统症状，全血细胞减少。

　　3.朗格罕（Langerhans）细胞组织细胞增生症（LCH）　以往曾被称为组织细胞增生症X，可分为嗜酸性肉芽肿、韩-薛-柯病、勒-雪病三个亚型。本病症状表现多样，皮肤、单骨或多骨损害伴或不伴有尿崩症者为局限性，肝、脾、肺、造血系统等脏器损害，或伴有骨、皮肤病变者属广泛性。LCH的淋巴结病变可表现为∶①单纯的淋巴结病变为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿；②淋巴结肿大为局限性LCH的伴随病变，常伴有溶骨性损害或皮肤病变；③广泛性LCH常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结，少数仅有肿大淋巴结部位疼痛。

　　二、恶性淋巴结肿大

（一）恶性淋巴瘤

　　恶性淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤。

　　根据组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤进一步分为多种类型，特别是非霍奇金淋巴瘤类型繁多，每一种类型的淋巴瘤组织学特点、细胞生物学特性不同、其起病方式、临床表现、淋巴结外组织器官的累及率、病程进展程度、对治疗的反应以及预后均不相同。

　　淋巴瘤可发生在身体的任何部位，临床表现具有多样性。无痛性进行性淋巴结肿大是淋巴瘤最常见的临床表现，大多首先侵犯表浅和/或纵隔、腹膜后及肠系膜淋巴结，少数原发于结外器官。淋巴结肿大多为渐进性，中等硬度，有弹性，初期互不融合，与皮肤无粘连，后期肿大淋巴结可相互融合。此外，淋巴瘤可侵犯肝、脾及全身各部位，包括肺、消化道、骨骼、皮肤、乳臊、神经系统等。少数患者肿大淋巴结可以消退，但不久再次复发。部分患者反复淋巴结肿大可达数月甚至数年，全身症状可有发热、消瘦、盗汗等。

　　确诊淋巴瘤需依靠病变组织病理学检查，并通过免疫组织化学方法进一步确定肿瘤细胞的来源，明确淋巴瘤类型。

　　（二）淋巴结转移癌

　　淋巴结转移癌的特点为无痛性淋巴结肿大，坚硬如石，形状不规则，表面不光滑，淋巴结常互相粘连并与基底黏着，无移动性，但表面皮肤正常。淋巴结转移癌很少出现全身性淋巴结肿大，部分患者可找到原发肿瘤灶。淋巴结活检病理检查可明确诊断。

　　（三）白血病

　　急、慢性淋巴细胞白血病常有淋巴结肿大，特别是儿童急性淋巴细胞白血病常伴有发热、出血、肝脾肿大和胸骨压痛等，肿大的淋巴结分布较广泛，无压痛，光滑，互不粘连，活动度好，无破溃。血和骨髓检查能够明确诊断。

　　（四）浆细胞病

　　1.多发性骨髓瘤　为浆细胞异常增殖形成的血液系统恶性肿瘤。临床表现可有骨痛、病理性骨折、贫血、免疫球蛋白异常、感染发热、肾功能不全等，髓外浸润可引起淋巴结肿大。诊断主要依据∶①骨骼有溶骨性损害；②骨髓中异常浆细胞浸润大于15%；③血或尿中出现大量M蛋白。

　　2.原发性巨球蛋白血症　为分泌大量IgM的浆细胞样淋巴细胞恶性增生性疾病。临床表现为贫血、出血、肝脾淋巴结肿大及由血黏度增高引起的神经症状、视力障碍、雷诺现象及血管栓塞症状等。血清中单克隆IgM检测和骨髓中有典型的浆细胞样淋巴细胞浸润可以确诊。

　　3.IgG重链病　为一类浆细胞或异常淋巴细胞恶性增生并产生大量单克隆重链和重链片段的疾病。临床表现多样，多有淋巴结肿大，持续蛋白尿，无骨骼损害。诊断主要靠血清免疫电泳证实仅有单克隆重链而轻链缺如。

　　三、介于良性与恶性间的淋巴结肿大

疾病开始常为良性，以后可转化成恶性病变。

　　1.血管免疫母细胞性淋巴结病　是一种病因未明的T淋巴细胞调控失常导致B淋巴细胞过度增殖的疾病。临床表现为浅表和（或）深部淋巴结明显肿大，常伴肝、脾轻度肿大，可有发热、纳差、多汗、消瘦等。病理学特征为淋巴结正常结构破坏，生发中心淋巴滤泡缺如，出现以下征象∶①免疫母细胞大量增生，伴浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及组织细胞增生；②树枝状小血管明显增生伴血管内皮肿胀③间质中嗜酸性物质沉积。确诊需要取淋巴结活检病理学检查。

　　2.巨大淋巴结增生　又称Castleman病或血管滤泡性淋巴样增生，是一种原因不明的反应性淋巴结增生，少见病，好发于中青年，常表现为淋巴结明显肿大，主要侵犯胸腔，以纵隔淋巴结最多，也可侵犯肺门及肺内。临床分为局限型和广泛型，局限型多无明显的临床症状，预后较好广泛型指多个淋巴结增生，累及多器官，发热、盗汗、乏力等症状轻重不等。

一、确定是否为淋巴结肿大

　　正常人体淋巴结遍布全身，浅表淋巴结直径多在0.5cm以内，一般不超过lcm，质软，与周围组织无粘连，无压痛。颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大时，可触到皮下有圆形、椭圆形、条索状的结节。超声检查可进一步确定淋巴结肿大。

　　淋巴结肿大可为泛发性与局限性，前者指颈、腋窝及腹股沟等多数区域中，有两组以上的淋巴结同时肿大后者指局限于某一组的淋巴结肿大。

　　二、根据肿大淋巴结特点初步判断良、恶性病变

　　根据肿大淋巴结分布范围、大小、压痛、硬度、活动度等特点，可初步判断良性或恶性淋巴结肿大。

　　（一）良性淋巴结肿大

　　1.急性淋巴结肿大　伴有发热者常见于感染性疾病。若为局限性淋巴结肿大，伴有淋巴结引流区域感染病灶者一般为非特异性炎症所致；而急性全身性淋巴结肿大伴发热者则可能为病毒感染，如传染性单核细胞增多症、风疹、麻疹、艾滋病等。触诊急性炎症引起的淋巴结肿大特点为质软，有疼痛及压痛，表面光滑，活动度好，与四周组织和皮肤无粘连，一般不引起巨大淋巴结肿大。

　　2.慢性淋巴结肿大　病史较长的慢性淋巴结肿大可由慢性感染尤其是特异性感染如结核等引起。结核引起的淋巴结肿大多发生在颈血管周围，大小不一，有时成串。早期淋巴结与皮肤和周围组织无粘连，随病情进展淋巴结可逐渐增大，互相粘连或与周围组织粘连，并可融合，如发生干酪样坏死，可以触到波动，晚期可破溃，不易愈合而形成瘘管。风湿性疾病引起的淋巴结肿大常数目多，外形、大小相差不大，质软，表面光滑，活动度好，一般不会有显著肿大。

　　（二）恶性淋巴结肿大

　　恶性淋巴瘤的典型表现呈慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大。淋巴结质地中等偏硬，如硬橡皮，早期彼此不粘连，晚期可以融合。可表现为局部或多发淋巴结肿大，浅表或深部淋巴结均可受累。

　　白血病引起的淋巴结肿大常为全身性，一般质地软或中等硬度，表面光滑无压痛，无粘连。淋巴结转移癌多为局限性淋巴结肿大，质地坚硬，无疼痛或压痛，形状不规则，互相粘连并与基底黏着，无移动性。

　　三、明确淋巴结肿大的部位和范围

浅表部位淋巴结肿大通过触诊或超声可以确定。

　　为明确深部淋巴结病变的侵犯程度及范围，可根据病情选用超声、CT、MRI、胃镜、肠镜、胃肠造影、骨髓穿刺和骨髓活检等。

　　胸部CT检查可明确纵隔淋巴结病变，腹部和盆腔CT能观察腹腔和盆腔淋巴结有无增大明确胃肠道是否受累应进行胃镜、肠镜检查胃肠道造影有利于观察胃、肠壁蠕动情况PET、CT检查可了解患者全身淋巴结情况、但价格昂贵超声可明确有无后腹膜淋巴结病变及肝脾肿大骨髓穿刺和骨髓活检有助于诊断白血病、淋巴瘤及骨髓转移癌。

　　四、根据肿大淋巴结所在部位寻找原发病灶

　　双侧颌下、颈部淋巴结肿痛最常见的局部感染是病毒、支原体、链球菌、金葡菌等所致的咽炎或扁桃体炎.

　　单侧颈部淋巴结肿痛通常由化脓性扁桃体炎、腮腺炎或牙周脓肿所致。颈部淋巴结肿大，应考虑头颈部及鼻咽部病变。

　　腋窝淋巴结肿大，常揭示上肢或乳腺疾患。腹股沟淋巴结肿大常是下肢、臀部有感染性疾病的信号、还应警惕子宫癌、睾丸癌、直肠癌等。

　　左锁骨上淋巴结肿大，多提示肝癌、胃癌、结肠癌等转移，右锁骨上淋巴结肿大，常提示肺癌、食管癌等转移。

　　若泛发性淋巴结肿大，多考虑全身性感染（结核、某些传染病等）、风湿性疾病、过敏性疾病、白血病和恶性淋巴瘤等。

　　五、确定淋巴结肿大原因

　　1.疑似良性淋巴结肿大　根据肿大淋巴结的特点，初步判断为良性病变可能性大时，做血常规、胸部X线、肝脾超声等检查有助于判断淋巴结肿大的病因，针对可能发生的疾病进行治疗，通常抗炎、抗病毒治疗1~2周后观察淋巴结大小形态变化，若治疗无效，取淋巴结活检，做组织病理学检查明确诊断。

　　2.怀疑恶性淋巴结肿大　因淋巴瘤病理诊断非常困难，容易误诊，故临床初步判断淋巴结肿大为恶性淋巴瘤时，应尽量取完整淋巴结活检，保证足够的标本用于免疫组化染色。

　　如果怀疑恶性肿瘤淋巴结转移，可用细针穿刺淋巴结吸取细胞涂片检查明确诊断，仍不能确诊时应取淋巴结进行组织病理学检查，早期明确淋巴结肿大的病因，尽早治疗原发病。

　　3.淋巴结活检　明确淋巴结肿大性质最可靠的方法是取淋巴结活检做组织病理学检查。如果因医疗条件所限不能进行检查，应及时转诊至上级医院。