咳嗽是呼吸系统常见症状，是一种保护性的反射动作，通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。但长期、频繁、剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响，可以引起咽喉疼痛、声音嘶哑、呼吸肌疼痛，则属于病理现象。严重的咳嗽还可以导致一些并发症，如咳嗽性晕厥、呕吐、肋骨骨折、气胸、纵隔气肿等。

咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的病态现象。

1、咳嗽的发生机制

咳嗽是一种防御性反射，它的感受器位于咽喉、气管和支气管的黏膜上。大支气管以上部位的感受器对机械刺激敏感，二级支气管以下的部位对化学刺激敏感，肺泡受刺激除了由于肺泡内分泌物进入小支气管内引起外，也与分布于肺的C纤维末梢受刺激尤其是化学性刺激有关。这些感受器受到刺激时，冲动由迷走神经的传入纤维传至延髓，然后经传出神经到声门和呼吸肌等处，引起一系列协调而有次序的动作。呼吸道各部位，如咽喉、气管、支气管和肺受刺激性气体（如冷热空气、氯、溴、酸、氨等）、烟雾、粉尘、异物、炎症、出血与肿瘤等的刺激都可以引发咳嗽反射。

　　2、咳痰的发生机制

正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液使呼吸道黏膜保持湿润。当咽喉、气管、支气管和肺因各种原因（生物性、物理性、化学性、过敏性）使黏膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高，腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物（含白细胞、红细胞、吞噬细胞、纤维蛋白等）及黏液、浆液、吸入的尘埃与组织破坏产物，一起混合成痰。

1、按咳嗽的性质分类

　　（1）干性咳嗽∶咳嗽不伴有咳痰或痰量甚少，见于急、慢性咽喉炎，喉癌，急性支气管炎初期，喉结核，肺结核，二尖瓣狭窄，原发性肺动脉高压，间质性肺炎，肺纤维化，气管受压，支气管异物，支气管肿瘤及胸膜疾病（如胸膜炎和胸膜肿瘤）等。

　　（2）湿性咳嗽∶咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。常见的痰液性质及其常见临床类型如下∶①白色泡沫黏液痰∶多见于支气管炎和支气管哮喘②黄色脓样痰为化脓性感染所致③粉红色泡沫痰肺水肿的特征；④铁锈色痰∶是肺炎链球菌引起的大叶性肺炎的典型特点。⑤果酱样痰∶肺吸虫病的典型表现之一⑥清水样痰伴有“粉皮”样囊壁是肺包虫病临床诊断的重要依据⑦大量脓性泡沫痰是肺脓肿和支气管扩张的典型特点⑧黑色或灰白色痰多见于煤尘肺和各种矽肺。

　　2.按咳嗽持续的时间分类

咳嗽通常按持续时间分为三类∶急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周，亚急性咳嗽为3~8周，慢性咳嗽>8周。

　　（1）急性咳嗽∶是指持续时间在3周以内的咳嗽。

　　（2）亚急性咳嗽∶持续时间超过3周，但在8周以内的咳嗽称为亚急性咳嗽。（3）慢性咳嗽∶指咳嗽持续时间超过8周，可持续数年甚至数十年。

（一）急性咳嗽

　　普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、肺炎、气管异物等。

　　（二）亚急性咳嗽

　　亚急性咳嗽的最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、支气管哮喘等。

（三）慢性咳嗽

　　慢性咳嗽的原因较多，通常可分为两类∶一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因的慢性咳嗽。慢性咳嗽的病因较复杂，常见原因为∶咳嗽变异型哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃-食管反流性咳嗽（GERC），这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。

　　1.咳嗽变异型哮喘（CVA）　CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状，此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。

　　2.上气道咳嗽综合征（UACS）　又称鼻后滴流综合征（PNDS）。PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。除了咳嗽、咳痰外，PNDS患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。引起PNDS的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。PNDS涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征还常与咽喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。

　　3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）　一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。

　　4.胃-食管反流性咳嗽（GERC）　因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的胃-食管反流患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其唯一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。

　　5.其他慢性咳嗽的病因

　　（1）慢性支气管炎：为咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。慢性支气管炎是慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。需要注意的是，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。

　　（2）支气管扩张症：临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断思路为胸部高分辨率CT。

　　（3）变应性咳嗽（AC）：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应性的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为AC。临床表现为刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。

　　（4）感冒后咳嗽∶当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3~8周，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。

　　（5）支气管内膜结核∶支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核。也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核，其主要症状为慢性咳嗽，而且在有些患者是唯一的临床表现，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，体检有时可闻吸气性干啰音。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。

　　（6）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）诱发的咳嗽∶咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约为10%~30%，占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。

　　（7）心理性咳嗽∶心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。

　　（8）其他少见病因∶如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。

由于咳嗽是许多疾病的一种非特异性症状，临床上进行确诊时必须详细询问病史、全面体检、做胸部X线或CT、气道反应性测定、肺功能、心电图、纤维支气管镜及一些特殊检查以排除一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其他疾病。仔细询问病史对病因诊断具有重要作用，根据病程的长短确定咳嗽的时间分类，能缩小咳嗽的诊断范围，得出初步诊断，根据现病史提供的线索选择有关的辅助检查。

　　一、通过病史及体格检查确定咳嗽的分类

　　首先根据咳嗽的时间进行分类，注意咳嗽的性质、音色、节律、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。许多疾病伴有咳嗽症状，需要与咳嗽变异性哮喘鉴别的疾病包括COPD、慢性支气管炎、胃食管反流诱发的咳嗽、反复呼吸道感染、典型哮喘、鼻后滴流综合征（PNDS）、支气管内膜结核和血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽等，这些疾病是慢性咳嗽发生的原因，在诊断咳嗽变异性哮喘时需要仔细排除这些疾病。此外，慢性心功能不全、食管裂孔疝、高血压、气道炎症、肿物、异物以及烟雾刺激、焦虑等都可导致慢性咳嗽。体检闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。

　　二、结合相关辅助检查确定病因

　　1.诱导痰检查　最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的唯一诊断思路。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导。

　　2.影像学检查　X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前后、肺部病变，肺内小结节，纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

　　3.肺功能检查　通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA。

　　4.纤维支气管镜（简称纤支镜）检查　可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。

　　5.食管24小时pH监测　能确定有无胃-食管反流（GER），是目前诊断GERC最为有效的方法。

　　6.咳嗽敏感性检查　通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。

　　7.其他检查　外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试（SPT）和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

（1）积极寻找病因，进行病因治疗。

　　（2）干性咳嗽剧烈时可给予中枢性镇咳药。痰量较多时慎用中枢性镇咳药。

（3）痰量较多且不易咳出者，可给予祛痰药。

　　（4）长期卧床、咳痰能力较差的患者，若痰液堵塞气道，可给予吸痰治疗，必要时可行纤维支气管镜下吸痰，若导致窒息必要时可行气管切开吸痰。

　　（5）过敏因素引起的咳嗽可使用抗组胺药物。