血红蛋白尿是指尿内含有大量游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞的一种现象。血红蛋白尿的外观颜色根据含有血红蛋白量的多寡而不同，可呈均匀的浓茶色、葡萄酒色、棕色及酱油色等。但仅凭尿的颜色来判断是否是血红蛋白尿，证据是不足的，因为肌红蛋白尿、紫质尿及黑酸尿的颜色也呈暗红色，要依据实验室尿化验等检查来判断。正常人尿液中不会出现血红蛋白，当发生急剧血管内溶血时，大量红细胞被破坏，血浆中游离血红蛋白超过结合珠蛋白结合能力时，未被结合的游离血红蛋白从肾小球滤出，形成不同程度的血红蛋白尿，此时尿液外观呈浓茶色或酱油色。

　　血红蛋白尿的出现是由于血管内溶血所致，因此一般临床上常出现寒战、高热、乏力、头痛、腰痛、腹痛、肢体酸痛、胸闷、呼吸急促、恶心、呕吐、腹泻等症状随后尿液可呈现葡萄酒色、棕褐色甚至酱油色发作之后巩膜可见黄染，中到重度贫血，心率加快或心律不齐若在全身麻醉状态下发生急性溶血，表现为手术创面严重渗血、血压下降；上述出现的急性全身反应及血红蛋白尿可在几小时或几天内消失，但亦有持续更长时间者。

正常情况下，血浆中含有的少量游离血红蛋白（常低于50mg/L）能与肝脏珠蛋白结合形成大分子化合物，不会从正常的肾小球滤过膜滤出，故正常人尿液中检测不出游离血红蛋白，不会出现血红蛋白尿。

　　当发生急剧血管内溶血时，大量红细胞被破坏，被破坏的红细胞释放出游离血红蛋白，当血浆中游离血红蛋白超过结合珠蛋白结合的能力时，未被结合的游离血红蛋白就从肾小球滤过膜滤出，形成不同程度的血红蛋白尿。

　　血红蛋白尿的出现反映了血管内有超出正常的溶血。

按照引起血红蛋白尿的病因不同，分类如下。

1.血液系统疾病所致血红蛋白尿

　　（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。

　　（2）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G-6-PD）。

（3）遗传性球形红细胞增多症（HS）。

（4）冷抗体型自身免疫性溶血性贫血。

（5）血型不合的输血反应。

2.感染性疾病所致血红蛋白尿

　　（1）感染所致弥散性血管内凝血。

（2）恶性疟疾（黑尿病）。

（3）伤寒。

（4）非典。

　　3.药物、生物、理化因素所致血红蛋白尿

（1）毒蕈中毒。

（2）重度烧伤。

（3）毒蛇咬伤。

　　（4）心内直视手术后。

4.其他　行军性血红蛋白尿。

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）

是一种获得性造血干细胞克隆缺陷性疾病。红细胞膜有缺陷，其血细胞膜对补体异常敏感而导致血循环内慢性血管内溶血。间歇发作，常与睡眠有关。可伴有全血细胞减少和反复血栓形成。患者常有反复的血红蛋白尿和持久的贫血。

　　PNH需要与再生障碍性贫血（AA）相鉴别。后者临床表现为发热、贫血、出血；外周血全血细胞减少；骨髓增生减低。

　　此外，应注意AA/PNH综合征∶AA/PNH指在AA或PNH病程中先后或同时出现AA和PNH特征的病证。AA和PNH属造血干细胞病，可以相互转化。AA20%左右可进展为PNH，而PNH约30%向AA转化。①AA→PNH∶起病时全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高，骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例高，有关PNH临床及实验室检查阴性确诊AA。病程中AA特征仍存在或好转甚至缓解，出现PNH临床及实验室依据。②PNH→AA∶发病时为溶血性贫血、血红蛋白尿，PNH有关实验室阳性，骨髓增生性贫血常规，确诊为PNH。病程中全血细胞逐渐减少，骨髓增生减低，PNH相关实验逐渐转阴性。③兼有AAPNH特征∶发病时全血细胞减少，网织红细胞不高，骨髓增生减低，临床及实验室检查符合PNH。④亚临床型AA/PNH∶发病时临床及实验室检查可以确诊AA，无PNH的临床表现，但针对PNH的特异性血清学试验、酸溶血试验、蛇毒因子溶血试验、蔗糖溶血试验均阳性。流式细胞术检测PNH时各类细胞膜上的CD55、CD59表达下降。

　　2.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G-6-PD）

G-6-PD是指遗传性红细胞G-6-PD缺乏、活性降低和/或酶性质改变而引起的以溶血为主要表现的疾病。根据诱发溶血的原因，分为五种临床类型∶①药物性溶血；②蚕豆病；③新生儿高胆红素血症；④先天性非球形红细胞溶血性贫血⑤其他诱因如感染等。

　　门诊需要依靠G-6-PD缺乏的实验室依据（高铁血红蛋白还原试验<75%、荧光斑点试验<10分钟或不出现荧光点、G-6-PD活性定量测定和变性珠蛋白小体生成试验）以及结合临床表现诊断本病。本病需与遗传性球形红细胞多症（HS）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）以及地中海贫血相鉴别。

　　3.遗传性球形红细胞增多症（HS）

是红细胞膜骨架蛋白先天性缺陷引起的溶血性贫血。临床特点为程度不一的溶血性贫血和脾肿大，外周血中可以见到许多小球形红细胞，红细胞渗透脆性增高，脾切除后能够显著改善症状。

　　HS可见于任何年龄，男女均可发病，在大多数患者家族中HS呈常染色体显性遗传，但约有20%左右无家族史，可能与基因突变有关。

　　HS的诊断需具备溶血性贫血的临床表现和遗传特点。近些年来既可用SDS聚丙烯酰胺凝胶电泳进行红细胞膜蛋白分析，又可采用放射免疫法或ELISA直接测定每个红细胞膜蛋白的含量，诊断并不困难。有些学者提出，用流式细胞仪检测经染料标记的红细胞荧光强度，可以反映红细胞膜蛋白的缺陷，该方法可以作为一线筛选试验。HS需与自身免疫性溶血性贫血（AIHA）相鉴别。AIHA抗人球蛋白试验（Coomb's）多数阳性（+），肾上腺皮质激素治疗有效，无家族史有助于鉴别，必要时可做红细胞膜蛋白分析。

　　4.冷抗体型自身免疫溶血性贫血

　　冷抗体型自身免疫溶血性贫血是抗自身红细胞抗体引起红细胞寿命缩短导致的以血管内溶血为主的溶血性贫血。冷抗体主要是IgM，20℃时最活跃。主要有冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿。

　　（1）冷凝集素综合征∶常继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。遇冷后冷凝集素性lgM可直接在血循环中发生红细胞凝集反应，导致血管内溶血。表现为∶手指、足趾、鼻尖、耳廓等部位发绀，受暖后消失伴贫血和血红蛋白尿等。血清中可以测到高滴度的冷凝集素。此病需与肢端动脉痉挛的Reynaud病相鉴别∶其肢端发绀出现前先有苍白，且非寒冷时亦可出现症状，鼻尖和耳廓不发绀，冷凝集素试验阴性，抗人球蛋白阴性。另外，还应与冷球蛋白血症鉴别∶该病也可引起指（趾）端发绀，与冷凝集素症相似，但冷球蛋白血症是冷球蛋白在低温时慢慢发生沉淀，血黏滞度增高，导致末梢血管阻塞。因此，引起红细胞凝集，一般无溶血，冷凝集试验阴性，抗人球蛋白（Coomb's）试验阴性有助于鉴别。

　　（2）阵发性冷性血红蛋白尿患者另有一特殊冷抗体，称为D-L抗体（IgG），多继发于病毒或梅毒感染。患者遇冷可以引起血红蛋白尿，伴发热、腹痛、腰背痛、恶心、呕吐等，反复发作者可有脾大、黄疸、含铁血黄素尿等。其冷热溶血试验（D-L试验）阳性（即20℃以下时冷抗体吸附于红细胞上并激活补体，当温度达37℃时即发生溶血）。

　　5.血型不合的输血反应

ABO血型不合输血主要引起急性血管内溶血性输血反应。其本质为抗原-抗体结合并激活补体系统从而导致的红细胞溶解破坏的Ⅱ型超敏反应。

　　（1）血型不合的供血者红细胞表面ABO血型抗原与受血者体内已有的呕M型ABO血型抗体结合形成免疫复合物后，通过经典途径直接激活补体系统，最终形成的膜攻击复合物发挥效应使红细胞迅速溶解破坏，释放出细胞内容物，导致血红蛋白血症和血红蛋白尿。

　　（2）在补体活化过程中产生的多种具有炎症介质作用的活化片段，如C3a和C5a等，其受体分布于多种细胞的表面，如肥大细胞、单核-巨噬细胞、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞和血管内皮细胞等。这些活化片段具有血管活性，可引起5-羟色胺及组胺等的释放，最终可导致低血压的发生。

　　（3）抗原-抗体复合物激活凝血因子Ⅶ，引起缓激肽的释放从而导致血管收缩，尤其是肾脏血管的收缩。肾脏血管收缩、低血压造成肾脏血流灌注减少，导致急性肾衰竭。同时在抗原抗体复合物激活凝血因子Ⅶ的情况下，红细胞基质内促凝物质的释放、血小板的激活以及低血压时组织缺氧释放的组织因子等，均是引起弥散性血管内凝血（DIC）的因素。

　　（4）补体系统激活的同时还会释放一些细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（Ⅱ）、单核细胞趋化蛋白等，这些细胞因子会发挥多种生物学效应如发热、活化白细胞、促进炎症、促凝等。

　　ABO血型不合所致输血反应的临床表现与输血量、输入速度、抗体效价和溶血程度有关，可轻可重。轻者只有溶血的实验室证据而无临床症状，有时难与发热反应鉴别或有短暂血红蛋白尿；重则发生严重溶血反应，进展迅速，表现有寒战、高热、呼吸急促、血压下降甚至发生休克、DIC、急性肾衰竭等，处理不及时会危及生命。

　　一般输入10~15ml血型不合的血即可出现相应症状，输入200ml以上则会发生严重反应。

6.感染所致血红蛋白尿

　　（1）弥散性血管内凝血（DIC）∶重症感染所致的DIC发生急性溶血的临床表现为发热、黄疸及皮肤黏膜苍白，伴有多发性出血倾向、微循环衰竭、休克、多发性微血管栓塞症状，并可有血红蛋白尿。实验室检查可出现∶①血小板持续下降；②纤维蛋白原持续降低；③3P（+）；④FDP升高；⑤D-二聚体增多；凝血酶原时间（PT）缩短或延长>3秒；⑥部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长>10秒。其原因为∶①微血管中微血栓形成时纤维蛋白呈条索状沉积而使管腔变窄。红细胞通过困难，易受损伤；②DIC时形成凝血酶等物质可使血管收缩甚至痉挛，使管腔进一步狭窄；③DIC时组织缺氧及酸中毒使红细胞脆性增加，极易被破坏。

　　（2）原虫感染的恶性疟疾———黑尿热∶我国南方多见，主要表现为寒战、高热、腹痛、呕吐等，肝迅速肿大、压痛，红细胞、血红蛋白迅速下降伴溶血性黄疸，重者可致急性肾衰竭。诊断依据除尿呈红色、茶色、黑色外，主要根据季节区域、有无疟疾患者接触史、输血史等；此外，发冷、发热期血涂片查找疟原虫也是确诊的主要手段。

　　7.药物、化学制剂所致血红蛋白尿

本身具有氧化作用的化学物质所致的溶血性贫血如磺胺、呋喃西林、脂肪酸、芳香族化合物（苯、奈、酚、苯肼、苯胺、硝基苯等）是通过自身的氧化作用或通过产生氧自由基或过氧化物的活性氧导致溶血。当这些氧化剂摄入量较大或因肾功能不全等原因使其血浓度过高，细胞内产生的氧自由基或过氧化物量大，难以被细胞内的谷胱甘肽等还原系统及时、完全地清除，致使血红蛋白变性、红细胞膜损伤、导致溶血。

　　8.动、植物因素引起血红蛋白尿

蛇毒在体外即可引起溶血，蛇毒中含有的磷脂酰胆碱酶导致溶血。毒蛇咬伤后发生的溶血性贫血发生率并不高，国内报道发生溶血的分别为眼镜蛇、蝮蛇等咬伤后。一些植物也可引起溶血性贫血。如蓖麻豆及某些含有能引起溶血的毒素，这些毒素进入血循环中可导致溶血。毒蕈中毒亦可致溶血性贫血。大面积烧伤（达15%以上的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤）即可发生溶血性贫血，热损伤可直接破坏红细胞。红细胞在体外加热到一定温度时出现不可逆的形态、功能改变并出现碎片，球形红细胞变形能力差，这与骨架蛋白如收缩蛋白热变形有关。另外，烧伤患者血浆脂质变化可能亦与溶血有关。

　　9.心内直视手术后血红蛋白尿

体外循环心内直视手术后产生血红蛋白尿是一个较为复杂的问题，是体外循环各种因素对血液损伤的综合结果。

　　（1）转机时间为影响血液破坏程度的主要因素之一。体外循环时间越长，对红细胞的机械损伤越严重。

　　（2）负压吸收对血液的破坏。红细胞外形为双凹圆盘状，抗正压能力为3个大气压，而抗负压能力仅为1/3个大气压。体外循环中左、右心吸引均为负压，吸收流量大时负压大，红细胞被破坏加大，尤其是吸引头被心内膜或其他组织堵塞时，泵管变瘪，在强大负压下血液在管道内往返掉打更增加了破坏。

　　（3）主动脉插管内径的大小，插管位置是否正常，泵管压的松紧度，泵管内是否有异物存在等对产生红细胞的破坏有明显的影响。

　　（4）气血接触对红细胞的损伤。鼓泡肺氧合器氧气泡的形成和破灭产生的压力变化造成血液破坏。

　　（5）组织材料表面的相容性。相容性越低则溶血越严重。宿主自身的完整内皮是具有完全生物相容性的表面，当血液与破损异种内皮或人工材料接触后可引起一定程度的防御系统激活。

　　（6）其他因素∶①血液在保存中红血球平均每日损坏1%，储存2~3周后游离血红蛋白可达500mgL。②有些手术术野出血较多，手术操作及负压吸引等造成红细胞伤害，使回收血中出现游离血红蛋白，达到一定浓度即可出现血红蛋白尿。③过滤器滤网堵塞可发生灌注压升高而致红细胞损伤破坏。

　　10.行军性血红蛋白尿

行军性血红蛋白尿是一种很少见的、暂时性血管内溶血。一般没有全身症状，但可有腹痛、腰酸背痛、大腿酸痛、足底发热等轻微症状，偶尔有恶心、呕吐。由于溶血时间很短，一般很少发生贫血。即使在血红蛋白尿发作时，红细胞的形态仍属正常。

　　行军性血红蛋白尿主要发生于直立姿势的多种活动，如长途行军、正步训练、长距离跑步、竞走、在硬地面上打球、空手道比赛、连续击打沙袋或手鼓京剧武生演员连续小翻等。

　　发生溶血的原因与鞋底硬、脚步重、行程长、路面硬、足底温度太高等因素有关。由于足底表面毛细血管内的红细胞在行走时受到长时间强烈的撞击和挤压而发生破碎所致。红细胞破坏到一定程度，循环血液中的游离血红蛋白浓度超过肾脏调控血液中游离血红蛋白浓度的阈值时，游离血红蛋白就会从肾脏中排出，形成血红蛋白尿。

　　患者大多是健康的男性成年人，不少是士兵或运动员，多在长距离走路、行军或赛跑后发生血红蛋白尿，休息6~12小时后，尿液便正常。

（1）首先要判断是不是血红蛋白尿靠肉眼观察和实验室相关检查确定。

（2）如果是血红蛋白尿，就进一步寻找血管内溶血的证据。

（3）查找病因，确定血红蛋白尿的类型。根据相应实验检查做出诊断，选择恰当的治疗。

【症状紧急状态的处理】

　　（1）严重血红蛋白尿导致贫血者可输血作为对症治疗；但在阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者中，输血也可诱发溶血，需谨慎。

　　（2）冷抗体型自身免疫性溶血性贫血可因输血（内有补体）导致溶血加速，若必须输血应输洗涤红细胞悬液（无条件者至少应用去血浆的红细胞）。

　　（3）肾上腺皮质激素的应用，可减少或减轻血红蛋白尿的发作，有适应证的病例，可以早期应用。

　　（4）一般对症治疗应补充体液以维持足够的尿量，对严重的血红蛋白尿，可应用碳酸氢钠使尿液保持碱性，注意电解质的平衡。