正常人体血液里的血小板计数大约为（100~300）×10⁹/L，血小板减少症是指由各种原因引起的外周血中血小板计数小于100×10⁹/L，伴有或不伴有皮肤黏膜及内脏出血的疾病，是临床常见的以出血为特点的一组疾病。临床上血小板计数大于50×10⁹/L或血小板计数为（30~50）×10⁹/L时，常常不伴有出血倾向，后者偶尔可见少许皮肤瘀点、瘀斑但血小板小于30×10⁹/L时可伴有明显出血倾向，如鼻衄，齿龈出血，口腔血泡，皮肤黏膜瘀点、瘀斑等，严重者可导致内脏出血（最常见为颅内出血），直接威胁患者生命。故临床上及时明确是否有血小板减少及其减少程度至关重要。

一、假性血小板减少

　　假性血小板减少是指检验结果显示血小板计数小于100×10⁹/L，实际上患者体内血小板正常，临床上无血小板减少相关的临床表现。其机制包括∶①乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝剂可诱导血小板特殊蛋白导致血小板在试管内聚集，导致假性血小板减少；②血样检测标本最好在采血后5~30分钟送检，最长不超过2小时，否则会引起假性血小板减少；③正常或病理情况下有些血小板体积增大，血细胞计数仪误将血小板计为白细胞或红细胞，导致假性血小板减少；④在低温条现下血样可发生冷凝集反应，血小板聚集，在0~4℃时最强，此时检测可导致假性血小板减少；⑤各种疾病如心绞痛、心肌梗死、高脂血症、静脉血栓、糖尿病等，另外口服避孕药，人工心脏，瓣膜移植等均可导致假性血小板减少。鉴别假性血小板减少可复查血常规或查外周血涂片。

　　二、先天性或遗传性血小板减少

　　遗传性血小板减少与遗传性缺陷有关，是由于血小板本身存在缺陷而被破坏。先天性巨核细胞增生不良是由于骨髓巨核细胞减少或缺如，导致血小板减少。

　　三、获得性血小板减少

（一）脾脏滞留导致血小板减少

　　各种原因导致的脾肿大、脾脏功能亢进引起的血小板减少机制尚不完全清楚，有以下学说①过分滞留学说脾脏增大时，血小板过多滞留在脾脏内，导致外周循环血中血小板减少②体液学说∶脾脏可产生体液因子，抑制骨髓造血功能及成熟血小板释放③免疫学说∶脾功能亢进导致免疫球蛋白M（IgM）分泌增多，造成血小板减少④稀释学说脾脏增大时全身血浆容量增加，血液稀释。

　　（二）血小板生成减少

　　1.骨髓性疾病　此情况往往不是单一血小板减少，常常伴有两系或者全血细胞减少。（1）再生障碍性贫血（AA）引起血小板减少，是由于骨髓造血干细胞和/或造血微环境损伤引起巨核细胞及血小板生成减少，其机制尚不完全清楚，可能由于①多种病因导致造血干细胞或基质细胞损伤；②造血调控因子产生或功能异常；③造血干细胞表面死亡受体表达增强或对致凋亡作用敏感性升高；④机体产生针对造血干细胞的异常自身免疫等。

　　（2）骨髓增生异常综合征（MDS）可引起血小板减少，MDS分为原发性和继发性两种，原发性即原因不明继发性曾有化学致癌物质、烷化剂治疗或放射线接触史，目前认为本病是发生在较早期造血干细胞受到损害后出现克隆性变异的结果，MDS是由一个干细胞演变而来的克隆性疾病，因此可导致巨核系统受损，导致巨核细胞或血小板生成减少。

　　（3）骨髓纤维化（MF）可以引起血小板减少，发生机制目前认为是一种原因不明的累及具有多潜能分化能力的原始间质细胞的骨髓增生性疾病。最近发现，骨髓内纤维组织增多与血小板衍生生长因子（PDGF）、巨核细胞衍生生长因子（MKDGF）、表皮生长因子（EGF）、转化生长因子β（TGF-β）的释放有关。其中PDGF最重要，因此可以影响巨核系统，导致血小板减少。

　　2.恶性肿瘤侵犯骨髓抑制骨髓正常造血　血液系统肿瘤及转移到骨髓的恶性肿瘤，因广泛浸润骨髓，抑制骨髓正常造血，影响巨核系统，导致血小板减少。

　　3.感染相关血小板减少　病毒可侵犯巨核细胞，使血小板生成减少。病毒也可吸附于血小板，致血小板破坏增加；巨细胞病毒、肝炎病毒、单纯疱疹病毒等，可以通过抑制骨髓巨核细胞成熟，或诱导产生抗血小板抗体导致血小板减少；某些严重麻疹患者以及流行性出血热患者因弥散性血管内凝血消耗血小板。细菌毒素抑制血小板生成，或使血小板破坏增加，同时因毒素影响血管壁功能而增加血小板消耗。

　　4.巨幼红细胞贫　血由于造血原料叶酸及维生素Bra缺乏，影响巨核细胞发育成熟，导致血小板减少。

　　（三）血小板破坏增加或消耗过多

　　1.免疫介导血小板减少　抗体依赖与Fc受体介导的巨噬细胞吞噬破坏是经典的ITP发生机制，血小板抗原被抗原递呈细胞捕获后，经抗原递呈可活化Th细胞，产生细胞因子，促进特异性T、B淋巴细胞的寡克隆增生及血小板抗体产生，包被自身抗体的血小板，经Fc受体介导被巨噬细胞识别吞噬，另一个机制是由于直接的细胞毒作用或补体固定导致血小板破坏。

　　2.非免疫介导血小板减少　有些血小板减少并非由上述机制引起，某些病理状态下可导致大量血小板消耗引起血小板减低，如弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒综合征（TTP/HUS）、HELLP综合征等。

（四）药物引起血小板减少机制

　　（1）某些药物具有抑制巨核细胞生成或对巨核细胞有直接毒性作用，大剂量应用可引起造血干细胞量的减少和质的缺陷，如抗肿瘤药、雌激素、苯妥英钠、吩噻嗪等。有些药物的骨髓抑制作用与剂量无关，所致骨髓抑制难以恢复，导致持续性血小板减少，如氯霉素、保泰松、磺胺、氯磺丙脲等。

　　（2）某些药物（如青霉素、头孢菌素类、磺胺类等）具有抗原性，进入人体后、人体可产生药物依赖性抗体，药物依赖性抗体作用于血小板致其破坏。

　　（3）免疫复合物型药物（如肝素、磺胺类、奎尼丁、利福平等）进人人体与抗体结合成牢固的复合物，然后附着于血小板膜上，形成药物-血小板-抗药物抗体三重复合物使血小板遭到破坏。

　　（4）血小板抑制剂引起血小板减少的机制多为免疫性。如阿昔单抗对血小板整合蛋白有特异性，与其结合使整合蛋白发生结构性改变，导致免疫系统将其识别为新抗原，导致用药患者产生抗血小板的抗体，进而造成血小板减少。同类的药物还有氯吡格雷、噻氯匹定、西洛他唑、沙格雷酯、阿司匹林、曲克芦丁等。

　　（5）某些降血糖药、抗癫痫药、解热镇痛药、利尿药、雌激素、降血脂药等均有报道可引起血小板减少，但大多原因不明。

１.免疫性血小板减少性紫癜（ITP）

ITP是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血，血小板减少，骨髓巨核细胞成熟障碍，血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征。以往称为原发性血小板减少性紫癜，分为急性型和慢性型。急性型半数以上发生于儿童，多数患病者发病前1~2周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染，部分患者可有发热、寒战，严重者可有血疱、血肿形成，当血小板小于20×107几，可出现脑出血；慢性型多见于成人，起初隐匿，表现为皮肤黏膜出血，内脏出血少见，可因感染等骤然加重，广泛出血，严重出血。

　　2.再生障碍性贫血（AA）

AA是多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。根据患者的病情、血常规、骨髓象及预后，可分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。曾有学者将非重型进一步分为中间型和轻型，从重型中分出极重型（VSAA）。国内学者曾将AA分为急性型（AAA）和慢性型（CAA）1986年以后，又将AAA改称为重型再生障碍性贫血-I型（SAA-I），将CAA进展成的急性型称为重型再生障碍性贫血-Ⅱ型（SAA-Ⅱ）。

　　3.药物性血小板减少

患者有数日、数周或数月的用药史，发病时间因药物及其作用机制不同而异，时间短者用药后数小时发病，一般在用药后1~2周发病，时间长者数周甚至数月发病。骨髓抑制性药物多在用药1周后发病。药物免疫性血小板减少发生在用药24小时至7天以内，少数药物（如金盐）因可在体内长期滞留，可于数周至数月后引起血小板数减少。

　　4.感染引起血小板减少

　　（1）病毒感染：可致血小板减少的病毒感染包括麻疹、风疹、单纯疱疹、水痘、巨细胞病毒感染、病毒性肝炎、流感、腮腺炎、传染性单核细胞增多症、流行性出血热、猫爪热、登革热等。

　　（2）细菌感染∶可致血小板减少的细菌感染包括革兰阳性及阴性细菌败血症，脑膜炎双球菌、菌血症、伤寒、结核病、细菌性心内膜炎、猩红热、布氏杆菌病。

　　单纯血小板减少患者，如有明确的感染征象，要考虑该病，原发感染控制后，则血小板恢复。

1.确定是否真的有血小板减少　临床上发现血小板减少，首先除外假性血小板减少，至少两次化验，且外周血涂片均证实血小板减少，方能确诊为血小板减少。

　　2.明确血小板减少程度及出血倾向　已经证实为血小板减少，应明确血小板减少及出血严重程度，主要根据化验结果具体数值结合临床上出血倾向，如皮肤黏膜出血点，口腔血疱，鼻衄，齿龈出血，女性月经增多等的出血的严重程度，明确血小板减少及出血倾向严重程度，决定是否急诊输血小板，以免发生脏器出血等严重后果。

　　3.确定血小板减少原因　血小板寿命短，输血小板仅短时间内缓解病情，因此确定血小板减少原因，针对血小板减少病因治疗，对缓解患者出血倾向意义重大。

对于除外假性血小板减少明确诊断为血小板减少的患者，需根据血小板减少程度，结合临床出血严重程度决定治疗方案。若血小板计数小于20×10⁹/L且伴有明显出血倾向，如大面积的皮肤黏膜出血点、口腔血疱、鼻衄、齿龈出血、女性月经增多等，需输注新鲜即采血小板，结合病因考虑是否联合大剂量丙种球蛋白及激素冲击，并尽早明确血小板减少病因，积极治疗原发病。