血肿是出血性疾病的一种临床表现形式，是由止、凝血功能障碍引起的自发性或创伤后出血不止，血液分离周围组织，积聚其中形成的腔洞。依据出血部位不同可表现为皮下血肿、肌肉血肿、关节血肿、硬膜下血肿、颅内血肿等。本文不涉及机体止血功能正常而由于外伤等因素导致局部血管破裂所形成的血肿。血肿的出现往往提示患者存在较为严重的止、凝血功能障碍，需及早明确原因，以利于正确的治疗。

正常人体具有复杂而完善的止血和凝血机制。血管损伤后的正常止血反应可分为两个阶段∶初期止血为血小板黏附于暴露的内皮下纤维组织，形成血小板血栓，可有效地愈合一些小血管的破损；二期止血也称血液凝固过程，主要是血浆凝血因子的活化并形成纤维蛋白，加固初期止血，有助于防止较大血管破损引起的出血。

　　生理性止血机制主要包括血管收缩、血小板血栓形成及纤维蛋白凝块形成和维持三个时相。机体对损伤局部的即刻反应是局部血管收缩，在血管收缩的基础上血小板黏附和聚集在血管破损处形成血小板聚集体，以实现初步止血，几乎在同时，凝血系统启动，形成纤维蛋白网，从而加固血小板血栓。正常人体完善的止血功能是由血管、血小板和凝血系统三方面彼此协同完成的。

　　一、血管因素

　　生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭环路。血管内膜的主要构成成分是血管内皮细胞单层。正常完整的血管内皮细胞既具有抗凝功能，也具有促凝活性。当内皮细胞（Ecs）受损后，损伤的血管内皮细胞表达其表面的黏附分子受体如E-选择素、P-选择素、血小板和血管内皮细胞黏附分子-1和血管性血友病因子（vWF）等，这些蛋白质可以“定位”和促进血小板黏附。暴露的内皮下基质不仅可结合vWF，而且自身会暴露一些促凝分子如凝血酶敏感蛋白、纤粘蛋白和胶原等。这些黏附分子既可作为“俘获”血小板的配基，又可作为血小板黏附的激活物。内皮下胶原不仅可使血小板内致密颗粒释放生物活性物质，还可使血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa发生变构活化，促进血小板聚集。内皮下胶原暴露和血管内皮细胞释放组织因子，启动体内的内源性和外源性凝血系统。Ecs和内膜下基质的促凝特性使得在血管内膜损伤处形成血栓，从而达到止血的目的。与此同时，损伤周边的正常内膜发挥抗凝功能，以防止损伤区域血凝块向周边区域延伸扩大，从而避免血管内泛化的血栓形成。

　　二、血小板因素

　　正常状态下，血小板在血管内以单个形式循环存在，并不与其他类型细胞和其他血小板发生作用。当血管内皮细胞损伤，暴露出内膜下基质成分如胶原、vWF、纤黏蛋白、凝血酶敏感蛋白、层素、微纤维等，血小板即发生黏附和展开。血小板膜受体的结构和功能完整是血小板黏附和聚集所必需的，其中重要的血小板膜受体是整合素家族，主要包括血小板膜糖蛋白Ib、Ⅱb/Ⅲa等。黏附反应发生后，局部微环境释出的一些活化物如凝血酶、ADP可促使血小板分泌，血小板源性ADP、5-HT、血小板活化因子等可诱导和强化血小板聚集反应，从而形成有效的血小板血栓来封闭损伤的血管壁，防止过量的血液流失。血小板也可释放黏附分子如纤维蛋白原、纤粘蛋白、vWF、凝血酶敏感蛋白等进一步提供血小板黏附聚集所必需的配基，强化血小板与内膜下基质和血小板与血小板之间的相互作用。血小板的黏附、聚集、释放等反应对血小板的止血功能十分重要。由遗传性血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa缺陷（见于血小板无力症）或Ib缺陷导致的巨大血小板综合征以及获得性原因引起的血小板黏附或聚集异常，均具有出血倾向。

　　三、血液凝固过程

　　血液凝固是一种宿主防御反应，可被看为以稳定的纤维蛋白凝块来快速补偿不稳定的血小板栓子。体外条件下，凝血酶和纤维蛋白凝块的形成通过内源性和外源性两种途径。内源性凝血途径通过因子Ⅶ接触带负电荷的胶原后启动，又称接触激活途径，包括因子Ⅶ、因子XⅡ、激肽释放酶原（Prek）和高分子量激肽原（HMWK）。活化部分凝血活酶时间（APTT）可反映该途径障碍与否。外源性凝血途径通过细胞表面组织因子（TF）和因子Ⅶa之间形成的复合物所启动，凝血酶原时间（PT）可反映该途径障碍与否。两种途径的终产物均为纤维蛋白凝块。

　　凝血瀑布机制对于理解体外条件下血液凝固过程提供了合理的反应模型，尤其是对于凝血机制障碍性疾病的诊断和抗凝药物治疗的体外监测十分重要。但体内的血液凝固过程并不完全等同于体外瀑布机制。如因子Ⅶ、激肽释放酶原和高分子量激肽原缺乏可引起APTT明显延长，但无出血的临床表现，说明这类蛋白并非体内维持止血所必需；TF-VIa复合物不仅激活因子X，而且也激活因子Ⅸ，Ⅸa对因子Ⅶ也有激活作用，说明外源途径和内源途径不是截然分开的；血友病时外源途径不能起代偿作用；因子X缺乏并不一定都具有出血表现。目前倾向于认为生理性和病理性凝血途径的关键是组织因子启动的凝血过程，而内源性凝血维持了凝血过程。

　　四、纤溶系统

　　体内的纤溶系统对于血凝块的溶解和维持血管通畅发挥了重要作用。该系统由纤溶酶原、纤溶酶原激活物（包括组织型纤溶酶原激活物t-PA和尿激酶型纤溶酶原激活物μ-PA）以及纤溶酶原激活物抑制物（PAI）组成。机体纤溶活性主要是通过纤溶系统中的蛋白质相互作用，以及控制纤溶酶原激活物和抑制物的释放和合成而得以调节。纤溶酶作为一种丝氨酸蛋白酶，作用于纤维蛋白（原），使之降解为小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片，称之为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。纤溶系统的过度激活可引起出血。

根据止、凝血机制障碍发生的环节，出血性疾病的原因可分为四大类，即血管异常、血小板异常、凝血因子异常、复合性止血机制异常，以上原因又可分为遗传性和获得性两大类。临床上将血管因素和血小板因素异常所致的出血，归之为血管性和血小板性出血性疾病（紫癜性疾病），皮肤瘀点和瘀斑是此类疾病常见和特征性的临床表现，引起深部血肿少见。深部血肿是凝血因子缺乏性疾病的特征性表现。

　　1.血管异常

　　（1）先天性遗传性出血性毛细血管扩张症。

　　（2）获得性过敏性紫癜、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜、感染相关性紫癜（如败血症）、药物性紫癜（如长期应用糖皮质激素、青霉素、磺胺药等）、高球蛋白血症、维生素C缺乏症等。

　　2.血小板异常　分为血小板量的异常和质的异常。

　　（1）血小板数量减少：①先天性范可尼综合征、MayHegglin异常、Alport综合征等②获得性见于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、恶性肿瘤骨髓浸润、药物性（包括细胞毒类药物、非甾体类抗炎药、肝素、磺胺类、甲基多巴、抗结核药等）、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜等。

　　（2）血小板数量增多：引起出血者主要见于原发性血小板增多症。

　　（3）血小板功能异常：①先天性巨血小板综合征、血小板无力症、灰色血小板综合征、贮存池病等②获得性尿毒症、心肺旁路、肝脏疾病、抗血小板药物应用等。

　　3.凝血因子异常

　　（1）遗传性：如血友病A、B，凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X、X、X、Ⅲ，血管性血友病等。

（2）获得性：维生素K缺乏、严重肝病、抗凝药物（肝素、双香豆素类）、获得性凝血因子抑制物、弥散性血管内凝血（DIC）等。

　　4.原发性或继发性纤维蛋白溶解亢进

　　（1）遗传性遗传性纤溶酶原激活剂增多症、先天性纤溶酶原激活物抑制物缺乏症和遗传性α₂—抗纤溶酶缺乏症。

　　（2）获得性∶急性白血病、恶性肿瘤、创伤或手术、产科意外、溶栓药物、严重肝脏疾病、淀粉样变性、蛇毒或毒虫咬伤等。

　　（3）继发性∶弥散性血管内凝血（DIC）。

引起血肿的出血性疾病主要见于凝血功能障碍性疾病。

1.血友病

血友病是一组由于凝血因子Ⅶ（血友病A）和Ⅸ（血友病B）生成缺陷导致的先天性出血性疾病，是最为常见的遗传性凝血因子缺陷病。二者均为性联隐性遗传性疾病，常见于男性，女性为携带者。由于因子Ⅷ或Ⅸ缺陷，使得活化因子X的生成障碍，大大影响了正常血液凝固的进行而导致出血。A型和B型血友病临床表现无区别，通常自婴幼儿时期即有出血倾向，关节、肌肉、深部组织血肿，是常见和特征性的表现，可自发。一般有行走过久、活动用力过强等诱因。关节出血局部表现为肿胀、疼痛、皮温增高、活动受限。血肿除引起局部疼痛外，可压迫局部重要结构如神经压迫、颈部、喉部血肿可引起呼吸道阻塞甚至窒息，腰部和腹膜后血肿可出现剧烈腰痛、腹痛甚或腹膜炎的症状与体征。关节反复出血引起关节畸形，深部组织反复出血引起假肿瘤（血囊肿）。根据凝血因子活性，国内将血友病A或B分为轻、中、重、亚临床型四型。初筛试验APTT延长，可被正常混合血浆纠正，PT正常，血小板计数正常或轻度增高，出血时间正常，凝血时间延长，凝血因子活性测定可确诊和进行分型。

　　2.获得性血友病

获得性血友病是由于体内产生抑制因子Ⅶ的特异性自身抗体而引起的出血病。患者没有既往或家族出血史，绝大部分患者表现为突然发生的自发性出血，以软组织血肿、肌肉血肿、广泛皮下瘀斑、胃肠道和泌尿生殖道出血为主，与血友病不同，此类患者较少出现关节出血。该病可见于任何年龄段，但最多见于60~80岁老年人，其次是产后女性，儿童罕见。约一半患者既往身体健康，无任何病因可查，另一半继发于其他疾病，常见于自身免疫性疾病、围产期、恶性肿瘤、药物反应（青霉素及其衍生物）和皮肤疾病。初筛试验APTT延长，不被正常混合血浆纠正，提示存在抗因子抗体，可进行Bethesda试验进行抗体定量。

　　3.血管性血友病

血管性血友病（vWD）是一种由于血浆vWF生成减少或生成有缺陷的蛋白导致的遗传性出血性疾病。为常染色体不完全显性遗传性疾病，少数为常染色体隐性遗传，主要临床表现为皮肤、黏膜出血。但在2N型vWD和Ⅲ型vWD，由于因子Ⅷ活性明显减低，可表现为关节及深部肌肉组织出血和血肿，类似血友病的表现。

　　4.其他凝血因子缺陷

先天性低纤维蛋白原血症和无纤维蛋白原血症，遗传性因子Ⅱ、V、Ⅶ、X、X、XⅢ缺乏症等，发病率低，以皮肤黏膜出血、外伤和手术后出血不止、迟发性出血为主要临床表现，严重者也可有血肿表现，如皮下血肿、肌肉血肿等。

　　5.原发性纤维蛋白溶解亢进症

原发性纤维蛋白溶解亢进症是指在某些原发病的病理过程中，纤溶酶原激活物进入血液循环或纤溶系统抑制物减少，引起纤溶亢进但不伴有血管内凝血的一组出血性综合征。典型表现为创伤、手术或拔牙后出血不止或迟发性出血，静脉穿刺处渗血、严重者可有胃肠道、泌尿生殖道出血。获得性原发性纤溶亢进除上述出血表现外，尚存在原发病的表现，并可伴有原发疾病引起的血小板减少、凝血功能障碍等其他异常。实验室检查主要可见优球蛋白溶解时间显著缩短、纤维蛋白原含量减少，纤维蛋白原降解产物（FDP）增多，进一步检查可见纤溶酶原激活物水平增高或纤溶系统抑制物活性减低。

1.确定一名血肿患者是否存在止、凝血功能障碍　

支持的证据包括∶多部位出血、自发性出血以及外伤、手术后出血过多。

　　2.这种缺陷是遗传性的还是获得性的　

进行出血性疾病家族史的调查。应追溯家族中1~2代所有成员中是否有出血病史，包括家族中死亡人员的致死疾病的详细资料。如血友病A和血友病B通常呈性联隐性遗传特征，应重点查询母系亲属中有无男性出血病患者。严重的先天性止血缺陷常在婴儿期即显现，而轻症患者可能年龄较大以后才引起注意，如在手术后、分娩、拔牙或外伤后出血过多，还有一些是在手术前常规进行出、凝血筛查时发现。是否存在伴发疾病，是否有鼠药、毒素等接触史，是否有华法林等抗凝药或阿司匹林等抗血小板药物应用史。

　　3.出血提示的是血管/血小板缺陷还是凝血缺陷

血管/血小板性出血的特征是易发生瘀斑以及小血管的自发性出血，常表现为皮肤出血∶瘀点和瘀斑。出血也可发生在黏膜，尤其是鼻黏膜和口腔黏膜。凝血异常以关节出血及肌肉血肿、外伤或手术后出血不止为典型表现，在导致出血事件与明显的出血和血肿形成之间常有短暂延迟。血肿常常提示患者存在凝血缺陷。

　　4.进行哪些止、凝血初筛试验来评估一名血肿患者

这类试验包括∶①血细胞计数和外周血涂片检查∶可以发现血小板形态和数量以及其他如破碎红细胞、白血病细胞增多等血液学异常；②出血时间（BT）∶检测体内血小板血栓形成的时间。BT延长见于血小板功能缺陷，当血小板少于80×10⁹/L时，随血小板数目下降，BT进行性延长。血小板计数低的患者不应做此项检查。③凝血酶原时间（PT）该试验对维生素K依赖性凝血因子缺乏敏感④活化部分凝血活酶时间（APTT）反映内源性凝血途径障碍⑤凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原水平测定反映纤维蛋白原水平和功能活性。若初筛试验显示PT或APTT延长，应将患者血浆和正常混合血浆等量混合后进行纠正试验，如混合试验显示PT或APTT恢复到正常范围，提示相应凝血因子缺乏，如仍延长，提示存在凝血因子抑制物（抗体）。

　　5.根据初筛试验结果进行确诊试验

　　（1）凝血因子活性分析：用于确认凝血因子缺陷，尤其是怀疑有遗传性单一凝血因子缺陷时。

（2）凝血因子抑制物分析：凝血因子抑制物不仅干扰内源、外源凝血途径、也可干扰内、外源共同途径，使得对APTT、PT的结果分析困难。体内常见的抑制物有FVⅢ抑制物（FⅦ抗体）和抗磷脂抗体两类。FVⅢ抑制物分析包括定性（体外条件下，FⅦ活性被患者血浆或血清进行性灭活）和定量（测定FVⅢ抑制物滴度或单位）分析。存在FⅦ抑制物的患者因FⅧ活性明显减低，出血表现与血友病相似，临床上称之为获得性血友病。抗磷脂抗体包括狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体，这类抗体尽管在体外可引起APTT延长或PT延长，或二者均延长，但临床以血栓形成为主要特征，无明显出血表现。

　　（3）纤溶途径的检查：包括纤维蛋白原和FDP的评估，优球蛋白溶解时间（ELT）以及纤溶酶原、t-PA和PAI-1的检测。

　　6.怀疑存在获得性凝血功能障碍的基础疾病时进行相应原发疾病的检查如肝肾功能、抗核抗体、肿瘤标志物检测等。

（1）去除病因，停止接触毒物或可疑药物。

（2）避免活动，卧床休息，预防出血加重。

（3）局部冷敷，肢体置于功能位。

（4）补充缺乏的凝血因子。

（5）可全身和局部应用止血药物。

　　（6）对于存在凝血因子抑制物者可进行血浆置换和/或免疫抑制药物治疗。