全血细胞减少是指外周血中红细胞、白细胞及血小板计数减少，是由多种疾病累及骨髓造血或外周血液成分所致，病因复杂。

　全血细胞的减少可以作为疾病唯一表现出来的临床症状，有时亦可以作为某种疾病的伴随症状，随病程进展而出现于疾病的某个阶段。发生机制大致有以下几种情况。

　　1.骨髓造血功能衰竭　例如再生障碍性贫血（AA），现在多数学者趋于认为再生障碍性贫血中的造血干祖细胞“质”无异常，只是数量下降，功能受到抑制，是T细胞功能亢进介导的对造血器官异常免疫作用的后果。另外，恶性肿瘤细胞对骨髓造血组织的破坏及其释放的各种细胞因子对造血的抑制也可造成骨髓造血功能减退或衰竭。

　　2.骨髓无效造血　如骨髓增生异常综合征（MDS），RaZa等对MDS进行动力学研究，发现MDS呈高增殖性特征，但这种高细胞生成率被凋亡所造成的高死亡率所抵消，进而导致“功能性再生障碍性贫血”或“无效造血”高凋亡可能发生在细胞分裂的S期，且与周围的一些细胞因子水平增高有关，与凋亡相关基因表达异常有关。

　　3.骨髓基质异常　使干细胞不能增殖分化，如骨髓纤维化。

　　4.造血原料不足和利用障碍　由于营养不良，缺乏铁、叶酸、维生素B₁₂导致全血细胞减少。

5.某种原因导致的血细胞破坏　按其被破坏的场所可分为髓内和髓外。①发生于髓内的血细胞破坏。破坏活动机制与免疫调节的失控相关。特别是免疫相关性全血细胞减少，其主要特点是大部分全血细胞减少；绝大部分患者骨髓增生良好，少部分增生减低，但红系比例不低或增高；常规溶血试验阴性；无造血原料缺乏的证据；无异常克隆造血的证据；骨髓单个核细胞抗人球蛋白实验（Coombs）阳性；对肾上腺皮质激素为主的试验性治疗反应良好。发病原因是机体产生了针对骨髓造血细胞的自身抗体，自身抗体或（和）补体结合在骨髓单个核细胞膜上，而引起骨髓内造血细胞破坏或功能（如分化、释放等）异常。在感染性疾病中由于病原体对淋巴细胞的过度激活，从而导致免疫损伤，使得炎症性细胞因子释放，刺激组织细胞和吞噬细胞增多，导致骨髓内造血细胞被破坏，最终出现外周全血细胞减少。②发生于髓外的血细胞破坏。多见于非造血系统疾病，如急、慢性肝病，感染，结缔组织病，恶性肿瘤等。其中最常见的为肝硬化，主要原因为脾功能亢进。多数学者认为脾亢使血细胞过分阻留、过分筛选及吞噬、过多的体液因素以及自身免疫作用是全血细胞减少的原因。但近年来对骨髓血细胞的超微结构研究，发现脾亢者骨髓有造血功能障碍，即存在无效血细胞生成。感染性疾病所致全血细胞减少机制可能与脾功能亢进、感染毒素对骨髓功能的抑制或感染时免疫功能紊乱对血细胞破坏增加等有关。结缔组织病所致全血细胞减少可能与机体产生多种自身抗体，抑制骨髓造血细胞相关。恶性肿瘤引起的全血细胞减少也可能与肿瘤骨髓转移破坏了骨髓造血功能、肿瘤毒素作用、营养吸收不良或免疫功能紊乱等有关。它们的共同特点是治疗和控制原发病，多数可以改善外周血全血细胞减少的症状。

全血细胞减少不是一个独立的疾病、它是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现。引起全血细胞减少的病因主要包括两大类。

　　1.造血系统疾病

　　由造血系统疾病引起的全血细胞减少占70%。

　　（1）再生障碍性贫血（AA）：典型的AA具备外周血三系（红系、粒系及血小板）减少、网织红细胞减少、骨髓增生低下、非造血细胞增多等特点，诊断不难，但需与引起全血细胞减少的其他疾病鉴别。

　　（2）骨髓增生异常综合征（MDS）∶MDS所致的全血细胞减少是由骨髓无效造血，使外周血细胞一系、两系或三系减少，以MDS-RA型最多见，骨髓增生活跃或明显活跃，少部分增生低下，一系以上病态造血是其特征。

　　（3）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：PNH是一种获得性的造血干细胞疾病，是一种由获得性红细胞膜缺陷所致的血管内溶血性疾病，部分病例全血细胞减少，骨髓增生低下，与AA相似。

　　（4）急性白血病（AL）∶AL引起的全血细胞减少，主要是由于异常克隆增生，抑制了骨髓正常造血，以早幼粒细胞白血病（M3）最为典型，由于外周血三系减少，呈非白血病型白血病表现，极易误诊。

　　（5）多发性骨髓瘤（MM）∶是由浆细胞异常增生的恶性肿瘤，老年多发，全血细胞减少，伴有骨痛及反复感染、高钙血症、高黏滞综合征、肾功能不全等表现，骨髓异常浆细胞大于15%，X线有溶骨性损害，血尿M蛋白阳性即可诊断。

　　（6）恶性组织细胞增多症（MH）∶临床上以持续高热、肝脾淋巴结肿大，全血细胞减少，病情急剧恶化为特点，骨髓中发现异常的组织细胞及多核巨细胞为诊断依据。

　　（7）巨幼细胞性贫血（MA）∶常见于老年人，以贫血为主要表现，部分患者表现全血细胞减少，常出现消化道黏膜萎缩及神经、精神症状。骨髓增生明显活跃，各系均有巨幼变，以红系最为显著，同时进行叶酸及VB；测定，可做出诊断，但有时要注意与MDS相鉴别。

　　（8）缺铁性贫血（IDA）∶重症IDA患者可伴白细胞及血小板减少，诊断并不困难，但应积极寻找缺铁的原因。

　　（9）免疫性血小板减少性紫癜（ITP）、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）及（ITP合并AIHA）Evans综合征是由于自身抗体破坏了血细胞而导致全血细胞减少，血常规、骨髓象结合溶血及其他相关检查可作出诊断。

　　2.非造血系统疾病

　　由非造血系统疾病引起的全血细胞减少占20%~30%。

　　（1）急、慢性肝炎：急、慢性肝病患者在病程中常出现全血细胞减少，一方面与脾功能亢进，脾脏对血细胞破坏增多有关；另一方面与肝炎病毒对造血干细胞的抑制作用，病毒介导的自身免疫常产生抗干细胞抗体，病毒损伤骨髓的微环境有关。

　　（2）感染性疾病∶其机制可能与脾功能亢进、感染毒素对骨髓功能的抑制或感染时免疫功能紊乱对血细胞破坏增加等有关。

　　（3）恶性肿瘤∶恶性肿瘤引起全血细胞减少，可由肿瘤细胞转移至骨髓使造血面积减少所致，而无骨髓转移的恶性肿瘤，可能与肿瘤介导的免疫反应、骨髓营养不良或中毒等因素有关。

　　（4）结缔组织病：其原因可能是产生自身抗体破坏了相应的血细胞。

（5）药物：包括化疗药物、止痛药、抗生素等，多为可逆性，停用药物后可自行恢复。

1.再生障碍性贫血　各种因素导致的骨髓造血功能衰竭，表现为外周血三系减少，网织红细胞绝对值明显降低。骨髓增生低下，红系、粒系、巨核细胞均明显低下，淋巴细胞比值相对增高，非造血细胞易见，骨髓造血面积明显减少。

　　2.急性白血病　是全血细胞减少的常见原因之一，主要是由于异常克隆抑制了骨髓正常造血，部分患者仅表现为三系细胞减少，如不及时外周涂片及骨穿检查极易漏诊，在全血细胞减少的急性白细胞中以急非淋M3最为常见。其中老年人急性白血病临床表现不典型，所以为早期明确诊断应积极地进行骨髓穿刺。

　　3.巨幼红细胞性贫血　在临床上此病较为多见，偏食、挑食、食物烹制时间过长，或有消化道疾病，因叶酸、维生素B₁₂缺乏，造成DNA合成受阻，细胞生成、发育、成熟、功能均异常，对骨髓红系、粒系、巨核系均有影响，当叶酸、维生素Bna缺乏到一定程度时即表现为全血细胞减少。

　　4.低增生性骨髓增生异常综合征　由于症状表现不典型，典型的MDS诊断不十分困难，但10%左右MDS就诊时仅表现为外周三系细胞减少，骨髓增生低下，血常规分类中难见原始和幼雅细胞，所以依靠症状、体征和血常规难以明确诊断，尤其是和慢性再生障碍性贫血不易鉴别。临床有条件的要进行骨髓活检，染色体核型检查，骨髓小粒内细胞所占面积慢性再生障碍性贫血明显减少可以作为两者的一个参考依据。

　　5.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）由于红细胞膜的获得性缺陷，因而对补体介导的溶血作用异常敏感，类似的缺陷亦存在于血小板及粒细胞膜上。主要表现为慢性贫血，有的病例全血细胞减少，如无血红蛋白尿发作，则易与再生障碍性贫血混淆，尤其是有些病例造血功能减低，骨髓增生低下，与再生障碍性贫血相似。PNHHam试验阳性，糖水试验、尿含铁血黄素试验均阳性，流式细胞仪检测CD55、CD59缺乏可资鉴别，临床上PNH患者中约有30%与AA相互转化，兼有两病称AA-PNH综合征。

　　6.免疫相关性全血细胞减少（IRP/IRH）是由于T淋巴细胞调控失衡导致B淋巴细胞数量、亚群、功能异常，进而产生抗骨髓未成熟造血细胞自身抗体并破坏或抑制之，最终导致外周血细胞减少的一类疾病。诊断IRP/IRH的关键依据是测得骨髓造血细胞膜结合自身抗体，或经足量肾上腺皮质激素或（和）大剂量静脉丙种球蛋白治疗有效，以及一些排除性检查如染色体等。

　　7.Evans综合征　是ITP伴免疫性溶血性贫血的一种综合征，由于自身抗体破坏了血细胞而致血细胞减少，骨髓象巨核系统成熟障碍及Coombs试验阳性可明确诊断。

　　8.恶性组织细胞增生症　因异常组织细胞吞噬血细胞而使血细胞减少，早期诊断困难，持续高热，明显消瘦，进行性衰竭、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少，应反复多部位骨髓穿刺，若骨髓中发现异常组织细胞或多核巨组织细胞，对恶组诊断有重要价值。

　　9.多发性骨髓瘤　是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。若老年患者出现全血细胞减少，伴骨痛、持续蛋白尿、肾功能损害、高球蛋白血症、高钙血症或反复感染，应想到MM可能性。骨髓瘤细胞>15%，X线检查有溶骨性损害，血清及尿M蛋白阳性，即可诊断本病。

　　10.骨髓纤维化　是一种骨髓增生性疾病，20%患者可演变为急性白血病。因此全血细胞减少伴巨脾，幼红、幼粒细胞性贫血，外周血有泪滴形红细胞，多次骨髓穿刺干抽，要考虑本病。

　　11.缺铁性贫血　极严重时呈小细胞低色素性贫血，可伴有轻度中性粒细胞减少，儿童患者血小板减少也较常见。

12、急性造血功能停滞　是一组由多重因素引起的骨髓造血功能停滞，临床上较为少见。感染与药物为发生原因，发生AAH前短期内常有感染史或曾使用过某些药物如氯霉素、苯妥英钠、磺胺类药物、秋水仙碱、硫甲丙脯酸、他巴唑及解热镇痛药等。本病较多累及粒系及红系，其临床特点是发病急，常伴有高热、面色苍白、头晕乏力及皮肤黏膜出血等症状血常规中_系、二系或三系血细胞减少，经积极治疗可在短期内恢复。

　　13.淋巴瘤　可因淋巴瘤本身引起的自身免疫功能亢进导致血细胞免疫性破坏，也可能因淋巴瘤的骨髓浸润所致，骨髓象可以鉴别。

　　14.脾功能亢进　最常见为肝硬化，脾亢患者骨髓一般呈代偿性增生，部分有成熟障碍。近年研究有部分脾亢患者骨髓增生低下提示这也是全血细胞减少的原因，并非全由脾脏破坏血细胞所致。

　　15.恶性肿瘤　引起全血细胞减少，主要与肿瘤转移有关，也与肿瘤毒素、胃肠功能紊乱、营养不良或免疫功能紊乱有关。

　　16.结缔组织性疾病　引起血液系统异常，可能与产生自身抗体破坏了相应的血细胞有关。

17.感染　引起全血细胞减少，通过病毒与造血衰竭关系的研究，已证实EB病毒、微小病毒、乙肝病毒与造血衰竭有关。细菌病毒感染后是否对患者的造血系统有抑制作用或阻碍细胞释放，尚有待进一步的研究。

　　18.甲状腺疾病　甲状腺功能降低时可表现全血细胞减少，骨髓象表现多种多样，可为再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血及Evans综合征等，临床上极易误诊为血液系统疾病。对这类患者积极治疗甲状腺功能减退症即可使血常规、骨髓象恢复正常。甲状腺功能亢进时血液造血系统的改变为外周血白细胞总数偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命缩短，有时可出现紫癜症。由于机体消耗增加，营养不良和铁的利用障碍偶可引起贫血。临床上白细胞减少多见，血小板减少较少见。临床上因抗甲状腺药物包括他巴唑等引起的全血细胞减少较常见。

一、确定是否有全血细胞减少

　　外周血中白细胞、血红蛋白浓度，红细胞计数和红细胞比容、血小板计数低于同年龄、同性别、同地区的正常标准，即可确定为全血细胞减少。

　　二、明确全血细胞减少的病因

　　（一）血液系统疾病

１.理、化、毒物接触史

　　（1）苯及其衍生物、砷、杀虫剂可致白血病、再生障碍性贫血。

（2）铅中毒引起铁粒幼细胞贫血。

　　（3）慢性砷中毒、柳氮磺胺吡啶等均可致巨幼细胞贫血。

　　2.造血原料缺乏　素食、吸收障碍等所致巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血。

（二）继发性全血细胞减少

　　如甲状腺疾病、脾功能亢进、骨髓转移癌、结缔组织性疾病等。

　　三、体检重点

　　1.全血细胞减少伴皮肤、黏膜黄疸　是溶血性贫血（如PNH）的表现。

2.伴舌质绛红，舌乳头萎缩　见于巨幼细胞贫血。

3.伴肝掌、蜘蛛痣、脾大　提示慢性肝病脾功能亢进。

　　4.伴多处骨痛、病理性骨折　提示MM，骨转移癌。伴胸骨叩击痛，提示白血病。

5.淋巴结、脾肿大

　　（1）伴明显局部或全身淋巴结肿大提示恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病、恶组。

（2）伴轻度脾大，提示恶性淋巴瘤。

（3）伴巨脾，提示骨髓纤维化。

四、实验室检查确定诊断

　　1.网织红细胞计数　能反应骨髓造血的代偿能力，正常值05%~1.5%，绝对值为（24~84）x10/L。

　　（1）网织红细胞正常见于白血病、巨幼细胞性贫血、恶性组织增生症。

　　（2）网织红细胞明显减低见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血和急性造血停滞。

2.血涂片　红细胞形态有重要的提示意义。

　　（1）红细胞明显增大，平均红细胞体积>100fl，提示巨幼细胞贫血、MDS。

（2）泪滴样红细胞增多，提示骨髓纤维化、海洋性贫血，白血病。

（3）红细胞呈缗钱状，提示多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症。

　　（4）幼稚细胞增多提示白血病、MDS。血片中有外来细胞提示骨髓转移癌。血片中异常组织细胞增多考虑恶性组织细胞增生症。血片中见到巨核细胞考虑巨核细胞白血病。

　　3.骨髓检查　骨髓检查对全血细胞减少的患者非常重要，对于鉴别诊断意义重大。

（1）多部位骨髓增生低下，非造血细胞增多提示再生障碍性贫血。

（2）原始细胞增多大于20%，提示急性白血病。

　　（3）粒系、红系、巨核系统巨幼改变，提示巨幼细胞性贫血或MDS。

（4）见特征性的异型组织细胞等提示恶性组织细胞增多症。

（5）转移癌细胞或淋巴瘤细胞提示骨髓转移癌或淋巴瘤骨髓浸润。

　　4.骨髓活检　纤维组织的明显增多对诊断骨髓纤维化意义明确；转移癌细胞可提示骨髓转移癌。

　　5.染色体检查　伴有克隆性的染色体异常提示MDS或白血病。

　　6.外周血红系，粒系CD55、CD59的检测　CD55与CD59的缺乏是诊断PNH的特异性指标。

7.其他方面的检查　有关急、慢性肝病，感染性疾病，恶性肿瘤及结缔组织病的相关临床及实验室检查。

　　总之，在临床工作中，各科医生均可能遇到全血细胞减少的患者，应详细询问病史，仔细体检，并结合有关实验室检查明确诊断。对于全血细胞减少的患者诊断时先考虑造血系统疾病、再考虑非造血系统疾病，做出正确诊断，针对病因进行治疗，避免盲目治疗给患者带来更大的伤害。只有这样才能减少漏诊、误诊，提高诊断的准确率，以便及时治疗。

全血细胞减少的患者因白细胞的减少临床可有感染的相应表现，需积极地抗感染治疗，留取相应的病原学检查后需经验性地应用广谱抗生素，中性粒细胞低于15×10^９/L伴有发热的患者在除外急性髓系白血病后需及时给予粒细胞集落刺激因子治疗；贫血严重的患者，急性贫血血红蛋白低于80g/L，慢性贫血血红蛋白低于60g/L，需输注红细胞悬液纠正贫血；血小板低于20×10^９/L，伴有明显出血倾向需输注机采血小板，低于10×10^９/L必须输注血小板，并预防性地止血治疗。